Abdulrahman Alserri và Togas Tulandi
Trích bản dịch của BS Quản Trọng Vũ
Lưu ý: toàn bộ nội dung trong các bài viết này chỉ mang tính chất tham khảo, không thay thế cho phác đồ chẩn đoán và điều trị trong thực hành lâm sàng!
Tóm tắt nhanh
- CEP được định nghĩa là tình trạng thai làm tổ trong bề mặt nội mạc cổ tử cung
- Yếu tố nguy cơ:
- Tiền sử nạo, hút thai, tiền sử mổ lấy thai
- Thụ thai sau làm IVF.
- Đã từng đặt dụng cụ tử cung trước đó hoặc chấn thương ở cổ tử cũng và hội chứng Asherman.
- Các tiêu chuẩn siêu âm của CEP:
- Túi thai trong cổ tử cung, ống cổ tử cung nguyên vẹn phía trên tủi thai, cổ tử cung đóng ở phía bên trong
- Phát hiện sự xâm nhập của các tế bào nuôi vào cổ tử cung trên siêu âm Doppler,
- Sự hiện diện của phôi thai / bào thai / hoạt động của tim thao
- Khoang tử cung rỗng, nội mạc tử cung chuyển thành màng rụng và tử cung hình đồng hồ cát.
- CEP nên phân biệt với sảy thai trong buồng tử cung nhưng bị kẹt trong cổ tử cung bởi “dấu hiệu túi trượt”. Khi ấn đầu dò xuống tạo một áp lực lên khu vực cổ tử cung, nếu thai bám ở cổ tử cung thì sẽ không bị trượt đi còn khối thai sảy bị kẹt thì sẽ trượt trên cổ tử cung.
- Nếu có MRI thì cũng có thể sử dụng để xác định chấn đoán (Hình 12,2).
Nội dung đầy đủ
Trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân 35 tuổi G3P1A1 (A là số lần phá thai/sảy thai) bị chảy máu âm đạo tại tuần thứ 5 sau điều trị bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), chuyển 1 phôi. Tiền sử cho thấy đã nạo hút thai 1 lần khi thai được 6 tuần và mổ lấy thai. Đặt mỏ vịt thấy cổ tử cung mở rộng bất thường, còn đọng lại 1 lượng máu nhỏ ở cổ tử cung. Nồng độ hCG trong huyết thanh là 9112 IU / L và siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy một túi thai trong thân cổ tử cung với một túi noãn hoàng và một cực thai có tim thai (Hình 12.1). Bệnh nhân được chẩn đoán là EP ở cổ tử cung (CEP). Xét nghiệm chức năng gan thận trong giới hạn bình thường.
Hướng xử trí?
a. Thực hiện nạo hút thai ngay lập tức
b. Gây tắc động mạch tử cung (UAE) hai bên và sau đó thực hiện nạo hút thai
C. Chỉ định MTX đơn liều
d. Chỉ định MTX đa liều
Chẩn đoán và đánh giá
CEP được định nghĩa là tình trạng thai làm tổ trong bề mặt nội mạc cổ tử cung. Tỷ lệ mắc là khoảng 1 trên 9000 ca mang thai và chiếm 0,15% tổng số ca mang thai ngoài tử cung. Bệnh nhân của chúng tôi có một số yếu tố nguy cơ đối với CEP bao gồm tiền sử nạo, hút thai, xuất hiện ở 50-70% bệnh nhân CEP và tiền sử mổ lấy thai, xuất hiện ở 16,7–37,5% bệnh nhân CEP và thụ thai sau làm IVF. Mang thai cổ tử cung chiếm 0,1% tổng số trường hợp mang thai IVF và 3,7% tổng số trường hợp mang thai ngoài tử cung sau làm IVF. Các yếu tố nguy cơ khác đặc trưng CEP bao gồm đã từng đặt dụng cụ tử cung trước đó hoặc chấn thương ở cổ tử cũng và hội chứng Asherman.
Theo y văn, CEP biểu hiện trên lâm sàng bởi tình trạng chảy máu âm đạo (không kèm đau hạ vị) sau một thời gian vô kinh trong 90,1% trường hợp. Khi đặt mỏ vịt, thấy cổ tử cung mềm và to ra không cần xứng Chẩn đoán phân biệt bệnh lý này bao gồm sảy thai không hoàn toàn, nhau tiền đạo, ung thư biểu mô cổ tử cung, và u cơ trơn thoái hóa.
Lần siêu âm thấy CEP đầu tiên được Raskin báo cáo vào năm 1978. Gần một thập kỷ sau, Ushakov mô tả các tiêu chuẩn siêu âm của CEP. Đó là: túi thai trong cổ tử cung, ống cổ tử cung nguyên vẹn phía trên tủi thai, cổ tử cung đóng ở phía bên trong, phát hiện sự xâm nhập của các tế bào nuôi vào cổ tử cung trên siêu âm Doppler, sự hiện diện của phôi thai / bào thai / hoạt động của tim thai, khoang tử cung rỗng, nội mạc tử cung chuyển thành màng rụng và tử cung hình đồng hồ cát. CEP nên phân biệt với sảy thai trong buồng tử cung nhưng bị kẹt trong cổ tử cung bởi “dấu hiệu túi trượt”. Khi ấn đầu dò xuống tạo một áp lực lên khu vực cổ tử cung, nếu thai bám ở cổ tử cung thì sẽ không bị trượt đi còn khối thai sảy bị kẹt thì sẽ trượt trên cổ tử cung. Nếu có MRI thì cũng có thể sử dụng để xác định chấn đoán (Hình 12,2). Trước đây, CEP được chẩn đoán muộn và nhiều phụ nữ đã phải cắt tử cung do hậu quả của việc chảy máu ồ ạt. Nâng cao nhận thức của sản phụ và siêu âm định kỳ sẽ giúp chẩn đoán sớm và làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong
Điều trị
Sau khi chẩn đoán CEP, nên bắt đầu điều trị ngay lập tức.
Điều trị nội khoa
ở bệnh nhân có huyết động ổn định, điều trị nội khoa bằng meth otrexate là lựa chọn hàng đầu. Hầu hết các dữ liệu về CEP được lấy từ các loạt ca lâm sàng và hầu hết các chuyên gia đều ủng hộ điều trị bằng phác đồ đa liều methotrexate. Do nguy cơ chảy máu ồ ạt cao, thường phải cắt tử cung, chúng tôi khuyên bạn không nên dùng phác đồ methotrexate đơn và tiêm methotrexate tại chỗ để điều trị CEP. Chúng tôi khuyên bạn nên tiêm bắp methotrexate 1 mg / kg thể trọng vào các ngày 1, 3, 5 và 7 xen kẽ với leucovorin 0,1 mg / kg thể trọng tiêm bắp vào các ngày 2 4, 6 và 8. Nói chung, hiệu quả điều trị methotrexate đơn thuần sẽ giảm khi nồng độ B-hCG huyết thanh> 10.000 IU / L, tuổi thai> 9 tuần, có hoạt động tim thai và chiều dài đầu mông (CRL)>10 mm.
Methotrexate có thể được sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp với các thuốc nội khoa/phẫu thuật khác. Mặc dù có một số báo cáo về việc tiêm KCL tại khối thai khi có hoạt động tim thai, nhưng rủi ro lại cao hơn lợi
ích. Hơn nữa, theo kinh nghiệm của chúng tôi, tất cả các hoạt động của tim thai cuối cùng sẽ chấm dứt khi điều trị bằng methotrexate đa liều. Mifepristone (RU 486) là một hoạt chất kháng progesterone có tác dụng chống hình thành màng rụng. Trong một loạt trường hợp gồm bốn bệnh nhận CPE được điều trị bằng methotrexate (MTX) và mifepristone đơn liều, ba bệnh nhân yêu cầu điều trị bổ sung bao gồm UAE, nong và nạo hút thai, và misoprostol. Vì thế, hiệu quả của phác đồ điều trị này còn nhiều nghi vấn.
Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật chỉ nên được áp dụng cho những bệnh nhân bị chảy máu nặng hoặc khi điều trị nội khoa kết hợp với UAE không thành công. Thay vì phẫu thuật, tốt nhất là thực hiện UAE sau khi điều trị bằng methotrexate nếu thấy cần thiết. Thực hiện UAE trước khi điều trị methotrexate không được khuyến khích; nó có thể làm giảm vận chuyển methotrexate đến mô do giảm tưới máu tổ chức. Mặt khác, điều trị bằng methotrexate đơn thuần cũng có xác suất thành công cao, UAE thì chứng tỏ được tính ưu việt trong điều trị CEP trong nhiều trường hợp bao gồm chảy máu cấp tính / bán cấp tính, UAE trước khi nạo để giảm thiếu chảy máu, và sau khi điều trị nội khoa (MTX) thất bại.
Ở những phụ nữ muốn bảo tồn khả năng sinh sản và cần phải phẫu thuật do chảy máu nhiều, điều trị ngoại khoa bao gồm thắt nhánh xuống của động mạch tử cung, tiếp theo là đưa một sonde Foley qua cổ tử cung và bơm bóng hoặc khâu cố định để giữ sonde bên trong, sau đó đặt gửi vào trong âm đạo cầm máu tương đối mới bắt đầu nạo thai. Nếu thời gian cho phép, nên thực hiện UAE chọn lọc trước khi nạo để giảm thiểu chảy máu, nhưng cần nhớ là chủng làm ảnh hưởng tới khả năng sinh sản sau này. Ngày nay UAE không còn được áp dụng nhiều.
Kết quả
Sau khi bắt đầu điều trị bằng methotrexate đa liều, nồng độ B-hCG huyết thanh của bệnh nhân tăng lên 11,514 IU / L vào ngày thứ 3 rồi bắt đầu có xu hướng giảm. B-hCG ngày thứ 7 là 6000 IU / L. Bệnh nhân không có dấu hiệu xuất huyết kể từ khi nhập viện và siêu âm lại cho thấy không còn hoạt động tìm thai, túi thai dần thoái triển. Cô ấy được xuất viện vào ngày thứ 7 sau khi tiêm liều methotrexate cuối cùng và được theo dõi ngoại trú hàng tuần. Nồng độ ß-hCG huyết thanh tiếp tục giảm, và ở tuần thứ 4, nồng độ hCG đã về mức bình thường, siêu âm không còn thấy khối thai. Bệnh nhân kết thúc theo dõi ngoại trú, được dặn phải chú ý hơn ở những lần mang thai kế tiếp.
Đúc kết lâm sàng
• Chảy máu âm đạo không đau sau một thời gian vô kinh thì nên nghi ngờ có thai ở cổ tử cung, đặc biệt khi có các yếu tố nguy cơ.
• Chẩn đoán và điều trị sớm có thể là biện pháp cứu cánh và giúp giảm tỷ lệ biến chứng.
• Siêu âm là phương pháp chính để chẩn đoán CEP
• Bệnh nhân có chẩn đoán CEP nên được nhập viện và điều trị nội trú.
• Ở bệnh nhân có huyết động ổn định, điều trị nội khoa với methotrexate đa liều là biện pháp hàng đầu.
• Cần điều trị phẫu thuật ngay lập tức khi CEP diễn biến chảy máu đe dọa tính mạng.
• Mặc dù hiếm gặp, nhưng cần phải giải thích với bệnh nhân rằng có thể phải cắt bỏ toàn bộ tử cung để cứu sống họ trong trường hợp chảy máu ồ at.
