Margaret Dziadosz, Ana Monteagudo và Ilan E.
Trích bản dịch của BS Quản Trọng Vũ
Lưu ý: toàn bộ nội dung trong các bài viết này chỉ mang tính chất tham khảo, không thay thế cho phác đồ chẩn đoán và điều trị trong thực hành lâm sàng
Nội dung tóm tắt (cho những ai ngại đọc dài)
- Thai đoạn kẽ là tình trạng thai làm tổ ở đoạn eo vòi đi ngang qua thành cơ tử cung. Do phần ngoài cùng của sừng tử cung khá dày nên thai có khả năng phát triển thành một khối lớn mà không bị vỡ.
- Tỷ lệ tử vong do không được chẩn đoán kịp thời là 2,5%, cao hơn gấp bảy lần so với các vị trí ngoài tử cung khác.
- Hình ảnh siêu âm:
- Buồng tử cung rỗng.
- Lớp cơ tử cung xung quanh GS dưới 5 mm, khoang tử cung rỗng, và túi thai cách buồng tử cung dưới 1 cm là tiêu chuẩn để chẩn đoán.
- Nếu có sự xuất hiện của đường kẽ, gần như có thể chẩn đoán xác định.
- Đường kẽ là đường tăng âm chạy từ nội mạc tử cung đến sừng tử cung, tiếp giáp với khối mô kẽ hoặc túi thai. Xuất hiện các dấu hiệu này thì chẩn đoán EP đoạn kẽ có độ đặc hiệu lên đến 88-98%.
- Nếu xác định có thai kẽ hoặc thai sừng tử cung mà không có hoạt động tim thai, nên chờ đợi theo dõi tiếp.
- Khi đã có tim thai, nguy cơ vỡ khối EP tăng lên kéo theo các biến chứng khó lường cho sản phụ, khiến chúng ta cần can thiệp ngay.
- Các yếu tố nguy cơ:
- Tổn thương vòi tử cung
- Cắt bỏ vòi tử cung trước đó
- Thụ thai bằng phương pháp thụ tỉnh trong ống nghiệm
- Tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục
NỘI DUNG ĐẦY ĐỦ
Trường hợp lâm sàng
Một phụ nữ 28 tuổi, G2P0010 (0010 là PARA), đến phòng khám trong tình trạng vô kinh và đau bụng. Kỳ kinh cuối của cô ấy là 10 tuần trước. Khai thác tiền sử ghi nhận bệnh nhân đã từng phá thai nội khoa một lần và nhiễm chlamydia đã được điều trị 1 năm trước đó. Khám lâm sàng cho thấy từ cung to, không cần đối, kích thước tương đương 1 thai 7 tuần tuổi. Nồng độ B-hCG huyết thanh là 40,138 mlU / ml. Siêu âm qua ngả âm đạo thấy ảnh như hình 11
Hướng xử trí?
1.. Chờ đợi.
2.. Chỉ định dùng MTX
3.. Nội soi can thiệp cắt bỏ khối thai
Chán đoán và đánh giá
Bệnh nhân của chúng ta có biểu hiện khá điển hình của EP trong đoạn kẽ. Thai nghén đoạn kẽ vòi Fallope là tình trạng thai làm tổ ở đoạn eo vòi đi ngang qua thành cơ tử cung. Tỷ lệ mắc của nó được ước tính là 2-4% trong các ca EP tương đương 1 trong 2500-5000 ca. Nó còn được gọi là “thai ở sừng tử cung”, được tìm thấy ở phần ngoài cùng của sừng tử cung, thường chỉ dùng cho những người có tử cung đôi (xem thêm bài thuật ngữ thai sừng nên được loại bỏ). Do phần ngoài cùng của sừng tử cung khá dày nên thai có khả năng phát triển thành một khối lớn mà không bị vỡ. Mặc dù vỡ khối EP thường xảy ra trước 12 tuần ở 22% bệnh nhân, nhưng lý do trên khiến bệnh nhân có thể không biểu hiện triệu chứng gì cho tới tuần thứ 16. Tỷ lệ tử vong do không được chẩn đoán kịp thời là 2,5%, cao hơn gấp bảy lần so với các vị trí ngoài tử cung khác. Điều này thường gặp nhất là do xuất huyết lượng lớn sau vỡ khối EP.
Bước quan trọng nhất là đánh giá hình ảnh siêu âm qua ngả âm đạo; một phương thức cận lâm sàng hữu hiệu sẵn có với chỉ phi thấp. Hình ảnh siêu âm thấy buồng tử cung rỗng, xuất hiện một lớp mỏng cơ tử cung xung quanh phần trên ngoài túi thai (GS), với khoảng cách ít nhất 1 cm từ thành tử cung đến GS và một một đường kẽ là chìa khóa chính cho chẩn đoán. Theo mô tả của Ackerman, đường kẽ là đường tăng âm chạy từ nội mạc tử cung đến sừng tử cung, tiếp giáp với khối mô kẽ hoặc túi thai. Xuất hiện các dấu hiệu này thì chẩn đoán EP mô kẽ có độ đặc hiệu lên đến 88-98% (Hình 11.2).
Siêu âm ba chiều (3D) đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán thai kẽ (Hình 11.2 và 11.3) Sử dụng chế độ chụp cắt lớp ở các góc chụp khác nhau sẽ giúp bác sĩ lâm sàng nhìn nhận một cách toàn diện. Bằng cách sử dụng công nghệ ảnh tương phản khối (VCI) với lát cắt dày, siêu âm 3D giúp bác sĩ phân biệt được lớp màng rụng (tăng âm) với lớp cơ tử cung phía dưới và vị trí bất thường của túi thai. Vì thế, TVUS nên được ưu tiên lựa chọn để xác định chẩn đoán.
Khi sử dụng TVUS, nên thiết lập bản đồ màu của dòng chảy để xác định nguồn máu nuôi GS. Ngoài ra, việc sử dụng siêu âm 3D, như trong 11.2 b, d và 11.3 b, d, và chụp cắt lớp sẽ giúp bổ sung thêm các chi tiết quan trọng để đánh giá vị trí khối thai trong tử cung.
Nếu trường hợp hiếm hoi mà TVUS 2D và 3D không kết luận được, thì MRI có thể được chỉ định để chẩn đoán xác định. Các tiêu chí chẩn đoán tương tự nhau, bao gồm GS lệch tâm, mô cơ tử cung xung quanh GS, và đường kẽ
Điều trị
Nếu xác định có thai kẽ hoặc thai sừng tử cung mà không có hoạt động tim thai, nên chờ đợi theo dõi tiếp. Tuy nhiên, một khi đã có tim thai, nguy cơ vỡ khối EP tăng lên kéo theo các biến chứng khó lường cho sản phụ, khiến chúng ta cần can thiệp ngay.
MTX là phương pháp điều trị không phẫu thuật được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị thai kẽ. Liệu pháp đơn liều thường không có hiệu quả ở sản phụ với giá trị B-hCG> 5000 mIU / mL. Vì thế họ nên được áp dụng liệu pháp MTX đa liều, cụ thể như sau: ngày 0 đo nồng độ BhCG, công thức máu (CBC), amino transferase (AST), creatinine, định nhóm máu. (ABO và Rh), Rhogam nếu cần, sau đó tiêm bắp MTX 50 mg / m2 diện tích bề mặt cơ thể (BSA), ngày 4 đo B-hCG, và ngày 7. BhCG và tiêm MIX liều thứ hai nếu BhCG giảm <15% từ ngày 17 Lựa chọn điều trị này có tỷ lệ thành công là 83%, nhưng có nguy cơ bị vỡ khối EP sau điều trị lên tới 10–20% bệnh nhân.
Liệu pháp tiêm MTX tại chỗ tại túi thai cũng có thể được áp dụng. Các chế độ liều khác nhau của MTX để tiêm bao gồm (a) 1 mg / kg (b) liều duy nhất 100 mg hoặc (c) 50 mg / m2 BSA. Tỷ lệ điều trị thành công đạt 91%. Điều trị MTX tại chỗ giúp giảm tác dụng phụ, tỷ lệ thông tắc vòi tử cung là 92% và tránh được can thiệp phẫu thuật.
Tuy nhiên, phương pháp điều trị kinh điển của thai kẽ là phẫu thuật. Về cơ bản, bệnh nhân sẽ được mở ổ bụng cắt bỏ sừng tử cung hoặc cắt bỏ toàn bộ tử cung. Tuy nhiên, với sự phát triển của các kỹ thuật xâm lấn tối thiếu, chúng ta nên sử dụng phẫu thuật nội soi thay vì mổ mở để giảm thiểu các biến chứng cho mẹ. Cách tiếp cận phổ biến nhất vẫn là cắt bỏ sừng tử cung bằng cách rạch một đường xung quanh chu vi của sừng tử cung để lấy khối thai và khâu đóng lại sau khi đã loại bỏ chúng
Kết quả
Thai kẽ được chẩn đoán phổ biến nhất ở tuổi thai từ 6,9 đến 8,2 tuần. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tổn thương vòi tử cung, cắt bỏ vòi tử cung trước đó, thụ thai bằng phương pháp thụ tỉnh trong ống nghiệm và tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Một nửa số bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau bụng, 30% bị ra máu trong ba tháng đầu và 30% không có triệu chứng. Bệnh nhân trong trường hợp này được tiêm MTX tại chỗ theo Hình 11.4. Theo quy trình, một kim 21-G được đưa vào khối thai dưới hướng dẫn của siêu âm và với sự hỗ trợ của thiết bị chọc dò tự động Tiêm 50 mg MTX đã chuẩn bị trước (pha 100mg trong 2 ml dung môi) và siêu âm lại thấy không còn tim thai. Giữ bông ở vị trí đặt kim trong 5 phút để theo dõi xem có chảy máu sau thủ thuật hay không Điều quan trọng là phải đưa kim đi qua lớp cơ tử cung sao cho vị trí kim đi vào túi thai phải thông thương với buồng tử cung để tránh chảy máu vào ổ bụng (rò rỉ qua đường kim). Sau can thiệp kiểm tra khoang Morison đánh giá tình trạng rò rỉ máu vào ổ bụng. Bệnh nhân này sau can thiệp có chảy máu âm đạo, với lượng giảm dần và hết hẳn sau 2 tuần, nồng độ B-hCG giảm dần về bình thường và không ghi nhận biến chứng nào.
Đúc kết lâm sàng
• 3D TVUS là công cụ chính để chẩn đoán
• Nếu có sự xuất hiện của đường kẽ, gần như có thể chẩn đoán xác định
• Lớp cơ tử cung xung quanh GS dưới 5 mm, khoang tử cung rỗng, và túi thai cách buồng tử cung dưới 1 cm là tiêu chuẩn để chẩn đoán.
