Yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung

Trích tài liệu: Ectopic Pregnancy – A Clinical Casebook 
Bản dịch tiếng Việt của bs Quản Anh Dũng

Ectopic Pregnancy (EP): thai ngoài tử cung

Tình huống lâm sàng:
BN Nữ, 29 tuổi nhập viện vì đau bụng dưới và buồn nôn cách 20 giờ.
Đau tăng dần, lan lên 2 vai.

TCCN: ra máu âm đạo, tiêu chảy trong 2-3 ngày nay. Có cảm giác tức ngực nên tưởng rằng mình đến chu kỳ kinh. Không xuất hiện dịch bất thường âm đạo.

Tiền căn:

• Hút thuốc 30 điếu/ ngày, nghiện rượu
• Đang để có thai, không dùng biện pháp tránh thai
• Hoạt động tình dục lúc 16 tuổi, sinh thường lúc 17 và 20 tuổi. Có nhiều bạn tình trong thời gian từ 21 đến 26 tuổi
• Đã can thiệp đình chỉ thai nghén 2 lần vì mang thai ngoài ý muốn.
• 23 tuổi mổ nội soi u bì buồng trứng phải
• Bị viêm vùng chậu (PID), clamydia (+) đã điều trị khỏi

TCTT

• Da xanh niêm nhợt, mạch 102 lần/ phút, huyết áp 98/54mmHg
• Không sốt
• SpO₂ 97%.
• BMI = 19.
• Sẹo mổ nội soi ổ bụng.
• Phản ứng dội, đề kháng thành bụng (+)
• Đặt mỏ vịt: ít máu đọng ở cổ tử cung. Phần phụ hai bên ấn điểm buồng trứng bên phải đau.

CLS:

• Hemoglobin 100g/L
• Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ
• WBC 11.6 x 10⁹ /L
• PLT 286×10^{9 /L}
• TPTNT: có máu, xeton và hormone hướng sinh dục nhau thai ở người (bHCG)

Hướng xử trí

Chẩn đoán và đánh giá
EP vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong và bệnh tật liên quan đến thai nghén trên toàn thế giới, chiếm 54% các ca tử cung ở mẹ trong ba 3 tháng đầu thai kỳ ở Anh, và 3-4% tổng số ca tử vong liên quan đến thai nghén.

Mặc dù với sự cải tiến của siêu âm qua ngả âm đạo (TVS) với sự sẵn có của các test định lượng HCG huyết thanh hiện nay đã cải thiện đáng kể chẩn đoán sớm và điều trị EP, các yếu tố nguy cơ và diễn biến lâm sàng phù hợp vẫn luôn là chìa khóa để chẩn đoán và điều trị sớm, giúp đạt kết quả tối ưu.

Khởi phát đau bụng, từ từ tăng dần và sau đó lan lên vai, nhịp nhanh nhẹ, xanh xao, khám thấy xuất huyết khoang phúc mạc là những đặc điểm cơ bản. Sự xuất hiện của tiêu chảy trong 2-3 ngày trước đó là một dữ kiện lâm sàng quan trọng. Tiền sử bệnh lý và phẫu thuật trước đó của bệnh nhân là một yếu tố nguy cơ hướng tới chẩn đoán EP.

Nhịp tim nhanh nhẹ và huyết áp tương đối thấp, đau bụng, biểu hiện viêm phúc mạc, ra máu âm đạo và đau phần phụ là dấu hiệu cho thấy lâm sàng không ổn định, có khả năng vỡ khối EP.

Các yếu tố nguy cơ của EP:
Có một số nghiên cứu được công bố liên quan đến EP và các yếu tố nguy cơ của nó. TUy nhiên chỉ khoảng 50% phụ nữ được chẩn đoán EP có các yếu tố nguy cơ có thể xác định được. Nhận biết các yếu tố nguy cơ này có thể hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng không chỉ trong việc chẩn đoán sơm EP mà còn giảm nguy cơ biến chứng và tử vong:

• Tiền sử EP và phẫu thuật vùng chậu, tai vòi. Thắt ống dẫn trứng không thành công.
• PID, nhiễm khuẩn và nhiều bạn tình
• Hút thuốc
• Vô sinh
• Yếu tố khác: phơi nhiễm với diethylstilbestrol (DES), dụng cụ tránh thai trong tử cung, phẫu thuật đình chỉ thai nghén và tuổi.

Tiền sử EP là một yếu tố nguy cơ cao, làm tăng tỷ lệ xuất hiện EP trong lần mang thai kế tiếp. Một phụ nữ đã có 2 lần EP sẽ tăng nguy cơ xuất hiện EP trong tương lai lên gấp 10 lần. Điều này có thể do rối loạn chức năng tai vòi. Tỷ lệ tái phát EP sau điều trị phẫu thuật hoặc không phẫu thuật đã được báo cáo từ 8-15% và 15% sau điều trị bảo tồn.

Nguy cơ EP cũng tăng lên ở những phụ nữ từng có phẫu thuật vùng chậu, ví dụ cắt ruột thừa làm tăng nguy cơ EP lên gấp đôi.

Trong số nhóm phụ nữ triệt sản thắt ống dẫn trứng không thành công, việc mang thai sau đó có thể dẫn đến tử lệ EP cao tới 33%, trong số những bệnh nhân này, nguy cơ EP cao hơn ở những người dưới 30 tuổi.

PID, nhiễm khuẩn và nhiều bạn tình: tiền sử nhiễm trùng bộ phận sinh dục, bao gồm bệnh lây truyền qua đường tình dục, PID và / hoặc bất kỳ bệnh lý hoặc phẫu thuật ống dẫn trứng nào, là một yếu tố nguy cơ cao với EP trong vòi tử cung.

Hút thuốc: Nguy cơ tăng gấp 3-4 lần ở những phụ nữ hút nhiều hơn 1 gói thuốc lá/ ngày. Hút hơn 20 điếu/ ngày làm tăng nguy cơ EP hơn hút 1-5 điếu mỗi ngày với tỷ suất chênh là 1.7 – 3.5

Vô sinh: thời gian vô sinh có liên quan đến tăng nguy cơ EP với một tỷ suất chênh hiệu chỉnh là 2.7 ở bệnh nhân vô sinh trên 2 năm. Tỷ lệ EP cao hơn 2-3% ở bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm IVF. Ngoài ra điều trị bằng gonadotropin và các thuốc khác như clomiphene trong khi làm IVF làm tăng tỷ lệ EP, có thể do rối loạn chức năng ống dẫn trứng.

Yếu tố khác: 

• Tiếp xúc với DES làm tăng nguy cơ tương đối
• Dụng cụ tránh thai trong tử cung bằng đồng (IUCD) hay vòng Mirena (IUS) làm giảm nguy cơ EP, nhưng nếu mang thai khi vẫn còn dụng cụ tránh thai, nguy cơ EP cao hơn.
• Thụt rửa âm đạo thường xuyên 3 đến 4 lần mỗi tháng có thể làm tăng nguy cơ PID, là một yếu tố nguy cơ cao của EP lên 3-4 lần.
• Phụ nữ từ 35-44 tuổi có nguy cơ EP cao gấp 3 lần so với phụ nữ trẻ
• Phá thai bằng phẫu thuật, sảy thai tự nhiên cũng được chứng mình làm tăng nguy cơ EP

Các loại EP:

• 90-98% là mang thai trong vòi tử cung
• EP ở cổ tử cung 1%
• EP ở buồng trứng 1-3%
• EP ở mô kẽ 
• EP ở sẹo mổ lấy thai hiếm gặp nhưng tỷ lệ mắc ngày càng tăng.
• EP sừng tử cung (đọc thêm bài The Term “Cornual Pregnancy” Should Be Abandoned)
• EP trong ổ bụng 1-2%

Tóm lại, các yếu tố nguy cơ của EP bao gồm:

1. Tiền sử EP
2. Từng có phẫu thuật vùng chậu
3. Triệt sản thắt ông dẫn trứng không thành công
4. Viêm nhiễm vùng chậu, nhiều bạn tình
5. Hút thuốc
6. Vô sinh
7. DES
8. Dụng cụ tránh thai
9. Thụt rửa âm đạo thường xuyên
10. Tuổi trên 35
11. Phá thai bằng phẫu thuật, sảy thai tự nhiên