Siêu âm khớp khuỷu: phương pháp tiếp cận thân thiện

1. Giới thiệu

Siêu âm (US) đã được sử dụng từ nhiều thập kỷ nay để tìm kiếm các bất thường tại khớp và quanh khớp khuỷu. Phương pháp này cho phép khảo sát các khớp, điểm bám gân, dây chằng, gân, cơ, dây thần kinh và bề mặt xương. Như đã biết, siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh nhanh chóng, an toàn và dễ tiếp cận, cho phép khảo sát động và so sánh đối bên, rất hữu ích để phát hiện bệnh lý. Đây là một công cụ chẩn đoán nhưng cũng có thể được sử dụng để hướng dẫn an toàn cho các thủ thuật xâm lấn nhằm chẩn đoán hoặc điều trị, nhắm vào các đích trong khớp hoặc quanh khớp.

Đã có một số tài liệu y văn tập trung vào khảo sát siêu âm khớp khuỷu, tổng hợp các mặt cắt hình ảnh khác nhau được coi là quan trọng để phát hiện các đặc điểm bệnh lý phổ biến nhất. Hầu hết các tài liệu này ở dạng hướng dẫn hoặc phác đồ, chẳng hạn như “Hướng dẫn Kỹ thuật Siêu âm Cơ xương khớp” của Hội Chẩn đoán hình ảnh Cơ xương khớp Châu Âu (ESSR), hướng dẫn của Hội Siêu âm trong Y học Thụy Sĩ (SGUM), hướng dẫn của Hội Siêu âm Hệ vận động Đức (DEGUM) và Hướng dẫn Siêu âm EULAR¹. Các tài liệu này chủ yếu chia việc thăm khám thành các vùng của khuỷu tay (trước, sau, trong và ngoài) và tập trung vào các cấu trúc cụ thể, nhưng không khai thác các chuyển động tuần tự và kết nối để liên kết từng bước. Chúng tôi coi sự kết nối này là quan trọng từ góc độ của người thực hành, nhằm đạt hiệu quả cao và tận dụng tối đa tiềm năng của siêu âm trong thực hành lâm sàng thực tế.

Trong tài liệu này, chúng tôi đề xuất một kỹ thuật khảo sát siêu âm khuỷu tay theo trình tự, tiêu chí thân thiện với người dùng bằng cách tuân theo trình tự khảo sát hợp lý. Trình tự mà chúng tôi mô tả là hợp lý từ góc độ của người thực hiện, bao phủ phần lớn các cấu trúc nơi thường tìm thấy các thay đổi bệnh lý, tuân theo một trật tự thực tế và tiết kiệm thời gian, đồng thời giảm thiểu việc phải thay đổi tư thế bệnh nhân, từ đó tối ưu hóa toàn bộ quy trình. Các phát hiện bệnh lý sẽ không được mô tả trong bài này. Như thường lệ, bên phải của bệnh nhân được sử dụng làm mẫu trong các hướng dẫn khảo sát.

2. Kỹ thuật khảo sát

Trong phần này, chúng tôi mô tả kỹ thuật của mình dưới dạng các bước khác nhau, được phân bổ qua năm tư thế của bệnh nhân.

Căn cứ theo “Các quy trình chuẩn hóa về hình ảnh siêu âm trong thấp khớp học của EULAR năm 2017”, siêu âm khuỷu tay nên được thực hiện bằng đầu dò phẳng (linear) độ phân giải cao, với tần số chủ yếu trên 9 MHz (và thậm chí trên 15 MHz đối với các máy siêu âm đời mới), sử dụng mode B và mode Doppler (nếu cần), đồng thời liên tục tối ưu hóa các cài đặt.

Hãy đảm bảo sử dụng lượng gel dồi dào và luôn thực hiện khảo sát động, di chuyển nhẹ nhàng và sử dụng các kỹ thuật nhấc đầu dò (lift) và kỹ thuật gót-ngón (heel-toe) khi thích hợp.

Bảng 1 tóm tắt tất cả các tư thế bệnh nhân cùng với các bước tương ứng.

Bảng 1: Tư thế bệnh nhân và các bước khảo sát siêu âm
1. Tư thế thứ nhất: Bệnh nhân ngồi đối diện bác sĩ, cẳng tay đặt trên bàn hỗ trợ và khuỷu tay gấp nhẹ. 1.1 Cơ cánh tay và mặt khớp trước của đầu dưới xương cánh tay (mặt cắt ngang) 1.2 Cơ cánh tay quay và thần kinh quay (mặt cắt ngang) 1.3 Thần kinh giữa và cơ sấp tròn (mặt cắt ngang) 1.4 Hố vẹt (mặt cắt dọc) 1.5 Gân nhị đầu, mặt cắt trước kinh điển (mặt cắt dọc) 1.6 Hố quay (mặt cắt dọc)
2. Tư thế thứ hai: Bệnh nhân ngồi đối diện bác sĩ, cẳng tay đặt trên bàn hỗ trợ và khuỷu tay gấp 90 độ ở tư thế sấp, bờ trụ của cẳng tay tựa lên bàn. 2.1 Mỏm trên lồi cầu ngoài (mặt cắt dọc) 2.2 Mỏm trên lồi cầu ngoài (mặt cắt ngang)
3. Tư thế thứ ba (“tư thế con rắn”): Bệnh nhân ngồi đối diện bác sĩ với mỏm khuỷu đặt trên bàn, bàn tay hướng lên trên, khuỷu tay gấp tối đa và sấp, giống hình con rắn. 3.1 “Tư thế con rắn” – ba bước
4. Tư thế thứ tư: Tương tự như tư thế thứ nhất. 4.1 Mỏm trên lồi cầu trong (mặt cắt dọc) 4.2 Mỏm trên lồi cầu trong (mặt cắt ngang)
5. Tư thế thứ năm (“tư thế con cua”): Lòng bàn tay đặt trên bàn hỗ trợ với cổ tay duỗi tối đa, và khuỷu tay hướng lên trên, gấp 90 độ, giống hình chân con cua. 5.1 Gân và cơ tam đầu (mặt cắt dọc) 5.2 Gân, cơ tam đầu và thần kinh trụ (mặt cắt ngang)

Các Hình từ 1 đến 5 tóm tắt vị trí đặt đầu dò để thu được hình ảnh theo trình tự đề xuất. Lưu ý rằng, với mỗi vị trí đặt đầu dò, có thể thu được nhiều hơn một hình ảnh siêu âm bằng cách thực hiện các điều chỉnh nhẹ, như được mô tả dưới đây và được minh họa trong 47 hình ảnh siêu âm đi kèm.

---

2.1. Tư thế thứ nhất

Bệnh nhân ngồi đối diện với người thực hiện, cẳng tay đặt trên bàn hỗ trợ và khuỷu tay gấp nhẹ (Hình 1). Thiết lập tư thế bệnh nhân đầu tiên này bao gồm tổng cộng sáu bước khảo sát chính (dưới đây).

Hình 1. Ví dụ về tư thế thứ nhất và vị trí đặt đầu dò (các hình chữ nhật màu xanh) để có được các hình ảnh siêu âm được xem xét cho vùng này, theo thứ tự được đánh số. Lưu ý rằng, đối với mỗi vị trí đặt đầu dò, có thể thu được nhiều hơn một hình ảnh siêu âm, bằng cách thực hiện các điều chỉnh nhẹ.

Hình 2. Ví dụ về tư thế thứ hai và vị trí đặt đầu dò (các hình chữ nhật màu xanh) để thu được các hình ảnh siêu âm được xem xét cho vùng này, theo thứ tự được đánh số. Lưu ý rằng, đối với mỗi vị trí đặt đầu dò, có thể thu được nhiều hơn một hình ảnh siêu âm, bằng cách thực hiện các điều chỉnh nhẹ.

Hình 3. Ví dụ về tư thế thứ ba và vị trí đặt đầu dò (các hình chữ nhật màu xanh) để thu được các hình ảnh siêu âm được xem xét ở vùng này, theo thứ tự được đánh số. Lưu ý rằng, với mỗi vị trí đặt đầu dò, có thể thu được nhiều hơn một hình ảnh siêu âm bằng cách thực hiện các điều chỉnh nhẹ.

Hình 4. Ví dụ về tư thế thứ tư và vị trí đặt đầu dò (các hình chữ nhật màu xanh) để thu được các hình ảnh siêu âm được xem xét cho phân đoạn này, theo thứ tự được đánh số. Lưu ý rằng, đối với mỗi vị trí đặt đầu dò, có thể thu được nhiều hơn một hình ảnh siêu âm bằng cách thực hiện các điều chỉnh nhẹ.

Hình 5. Ví dụ về tư thế thứ năm và vị trí đặt đầu dò (các hình chữ nhật màu xanh) để thu được các hình ảnh siêu âm được xem xét cho phân đoạn này, theo thứ tự được đánh số. Lưu ý rằng, đối với mỗi vị trí đặt đầu dò, có thể thu được nhiều hơn một hình ảnh siêu âm bằng cách thực hiện các điều chỉnh nhẹ.

2.1.1. Cơ cánh tay và mặt khớp trước của đầu dưới xương cánh tay (mặt cắt ngang)

Chúng ta bắt đầu ở mặt trước cánh tay, xấp xỉ tại mức ranh giới giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới. Đặt đầu dò ở mặt cắt trục ngắn (cắt ngang) để xác định cân cơ nhị đầu trong (internal/ interior bicipital aponeurosis)², đây là mốc tham chiếu đầu tiên của chúng ta (Hình 6).

Hình 6. (a) Ví dụ về tư thế thứ nhất và vị trí đặt đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Cân (aponeurosis – còn được gọi là lõi gân) cơ nhị đầu trong trên mặt cắt ngang, tại vị trí nối giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới của cánh tay, ở mặt trước.

Từ điểm này di chuyển dần xuống dưới (về phía ngọn chi), quan sát cân trong và các đầu cơ nhị đầu hợp nhất thành gân nhị đầu đoạn xa. Gân này bắt đầu nằm thẳng hàng với động mạch cánh tay và thần kinh giữa ở phía trong của nó, tạo thành bộ ba BAM nổi tiếng (viết tắt của Biceps – Cơ nhị đầu, Artery – Động mạch cánh tay và Median nerve – Thần kinh giữa, theo thứ tự từ ngoài vào trong) (Hình 7).

Hình 7. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang tại mặt trước khớp khuỷu, hiển thị sự sắp xếp của bộ ba BAM, bao gồm gân nhị đầu, động mạch cánh tay và thần kinh giữa, và cả trẽ cân cơ nhị đầu (lacertus fibrosus).

Lưu ý rằng phía ngoài của BAM, bạn có thể thấy thần kinh bì cẳng tay ngoài, một nhánh của thần kinh cơ bì (Hình 8). Phía trên BAM, chúng ta có thể thấy cân cơ nhị đầu ngoài (hay trẽ cân cơ nhị đầu – lacertus fibrosus), bắt đầu từ phía trong của điểm nối gân-cơ nhị đầu và kết thúc tại mạc sâu và bao mô cơ của các cơ vùng khuỷu trong. Chúng ta có thể quan sát cấu trúc này dễ dàng hơn bằng cách yêu cầu bệnh nhân co cơ nhị đầu đẳng trường (gồng cơ nhưng không cử động). Trẽ cân cơ nhị đầu (lacertus fibrosus) ngăn cách tĩnh mạch nền ở nông với động mạch cánh tay ở sâu, tại phần bên ngoài hơn của nó (Hình 9). Dừng di chuyển đầu dò khi bạn chạm đến ròng rọc và chỏm con xương cánh tay, quan sát bao khớp bao phủ bề mặt xương (Hình 10). Phía trên nó là cơ cánh tay, với cơ cánh tay quay ở phía ngoài và cơ sấp tròn ở phía trong.

Hình 8. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang tại mặt trước khuỷu tay, hiển thị gân nhị đầu, trẽ cân cơ nhị đầu và thần kinh bì cẳng tay ngoài.

Hình 9. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang tại mặt trước khuỷu tay, hiển thị trẽ cân cơ nhị đầu (Lacertus fibrosus /ləˈsɜːrtəs faɪˈbroʊsəs/) đi giữa tĩnh mạch nền và động mạch cánh tay.

Hình 10. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang tại mặt trước khớp khuỷu, hiển thị chỏm con (capitellum /ˌkæpɪˈtɛləm/ ) và ròng rọc xương cánh tay.

2.1.2. Cơ cánh tay quay và thần kinh quay (mặt cắt ngang)

Từ điểm kết thúc của bước 1.1, di chuyển về phía ngoài cho đến khi bạn chạm vào chỏm con xương cánh tay. Phía trên nó, chúng ta có thể thấy cơ cánh tay (ở phía trong) và cơ cánh tay quay (ở phía ngoài) với thần kinh quay nằm ở giữa (Hình 11).

Hình 11. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang tại mặt trước và mặt quay của khuỷu tay, hiển thị thần kinh quay cùng các cơ cánh tay và cánh tay quay

Di chuyển xuống dưới, đi theo thần kinh quay cho đến khi nó chia đôi tại bề mặt cơ ngửa, trong vòng cung Frohse (Frohse’s arcade), thành nhánh cảm giác và nhánh vận động, nhánh vận động chính là thần kinh gian cốt sau (PIN) [17] (Hình 12). Ngay sau vòng cung Frohse, ở sâu hơn, chúng ta có thể thấy chỏm quay được bao quanh bởi dây chằng vòng (Hình 13). Thần kinh gian cốt sau (PIN) chui vào giữa đầu nông và đầu sâu của cơ ngửa khi chúng ta đi xa hơn về phía dưới. Bạn cần yêu cầu bệnh nhân sấp cẳng tay để có hình ảnh rõ hơn về đường đi của dây thần kinh này (Hình 14).

Hình 12. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang tại mặt trước và mặt quay của khuỷu tay, hiển thị nhánh cảm giác và nhánh vận động của thần kinh quay tại vòng cung Frohse.

Hình 13. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang tại mặt trước và mặt quay của khuỷu tay, hiển thị dây chằng vòng của xương quay.

Hình 14. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang tại mặt trước và mặt quay của khuỷu tay, hiển thị thần kinh gian cốt sau cùng các đầu nông và đầu sâu của cơ ngửa.

2.1.3. Thần kinh giữa và cơ sấp tròn (mặt cắt ngang)

Quay trở lại phía trong và lên trên về điểm kết thúc của bước 1.1, để bạn có thể nhìn thấy lại dấu hiệu BAM. Giữ thần kinh giữa ở giữa hình ảnh, quan sát trẽ cân cơ nhị đầu ở nông và đầu cánh tay của cơ sấp tròn ở phía trong (Hình 15). Xa hơn về phía dưới, thần kinh giữa sẽ đi giữa đầu cánh tay (hay đầu nông) và đầu trụ (hay đầu sâu) của cơ sấp tròn (Hình 16).

Hình 15. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang tại mặt trước và mặt trụ của khuỷu tay, hiển thị thần kinh giữa cùng các cơ sấp tròn và cơ cánh tay.

Hình 16. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang tại mặt trước và mặt trụ của khuỷu tay, hiển thị thần kinh giữa nằm giữa hai đầu của cơ sấp tròn.

Quanh khu vực này, bạn có thể tìm thấy thần kinh gian cốt trước (AIN) tách ra từ thần kinh giữa, cách đường nối hai mỏm trên lồi cầu khoảng 5–6 cm về phía dưới (Hình 17), để chạy sâu hơn giữa cơ gấp các ngón sâu và cơ gấp ngón cái dài, sát màng gian cốt.

Hình 17. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang tại mặt trước khuỷu tay, hiển thị thần kinh giữa và thần kinh gian cốt trước.

Sau khi rời khỏi mối liên quan mật thiết với cơ sấp tròn và tách ra thần kinh AIN, thần kinh giữa liên quan đến cầu gân cơ gấp các ngón nông (sublimis bridge – một cung mạc nơi đầu cánh tay-trụ và đầu quay của cơ gấp các ngón nông hợp nhất tại giới hạn gần của nó) (Hình 18).

Hình 18. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang tại mặt trước đoạn gần cẳng tay, hiển thị thần kinh giữa, cầu gân cơ gấp các ngón nông (sublimis bridge) và các cơ xung quanh.

Về phía đuôi (phía dưới) của cấu trúc này, chúng ta có thể thấy cơ sấp tròn đi ra ngoài về phía chỗ bám tận ở xương quay. Từ đó, theo thứ tự vòng tròn cùng chiều kim đồng hồ, chúng ta có thể thấy các cơ: gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp các ngón nông, gấp cổ tay trụ, gấp các ngón sâu và gấp ngón cái dài (Hình 19). Ở gần đó, chúng ta có thể khảo sát chỗ bám tận của gân nhị đầu đoạn xa trên xương quay ở mặt cắt trục ngắn. Các sợi từ đầu ngắn cơ nhị đầu nằm nông hơn và bám xa hơn trên xương quay so với các sợi từ đầu dài, vốn nằm sâu hơn và bám gần hơn (về phía gốc chi) [16,18,19] (Hình 20).

Hình 19. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang hiển thị các cơ tại mặt trước đoạn gần cẳng tay. FCUM – cơ gấp cổ tay trụ; FPLM – cơ gấp ngón cái dài.

Hình 20. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang của gân nhị đầu đoạn xa gần chỗ bám tận, từ góc nhìn phía trước. Các bó sợi đóng góp của đầu ngắn và đầu dài cơ nhị đầu có thể phân biệt được.

2.1.4. Hố vẹt (mặt cắt dọc)

Bây giờ, xoay đầu dò 90 độ, song song với trục dài của cánh tay. Đặt đầu dò thẳng hàng với ròng rọc xương cánh tay và mỏm vẹt xương trụ, ở phía trong của mặt trước khuỷu tay. Quan sát cơ cánh tay (ở sâu) và cơ sấp tròn (ở nông) trên mặt cắt dọc. Cơ cánh tay che phủ hố vẹt (phía trên) và mỏm vẹt (phía dưới), trước khi đi xuống bám vào lồi củ trụ (Hình 21).

Hình 21. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc tại mặt trước và mặt trụ của khuỷu tay, hiển thị hố vẹt xương cánh tay, ròng rọc, mỏm vẹt xương trụ, cùng cơ cánh tay và cơ sấp tròn.

Sau đó, hướng về phía mặt trên của mỏm trên lồi cầu trong và đặt đầu dò thẳng hàng với trục dài của cơ sấp tròn (Hình 22). Theo dõi cơ sấp tròn theo trục dọc cho đến khi nó bám vào xương quay, tại điểm nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa (Hình 23). Sau đó đưa đầu dò lên trên về phía trong của mỏm vẹt để tìm nguyên ủy đầu trụ của cơ sấp tròn [20] (Hình 24).

Hình 22. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc đầu cánh tay của cơ sấp tròn, xuất phát từ mỏm trên lồi cầu trong.

Hình 23. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc chỗ bám tận đoạn xa của cơ sấp tròn vào xương quay.

Hình 24. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc đầu trụ của cơ sấp tròn.

Để có góc nhìn từ phía trong về gân nhị đầu đoạn xa, xoay cực dưới của đầu dò ngược chiều kim đồng hồ và nghiêng nó để nhìn sang phía ngoài, tìm lồi củ quay trước, và sau đó là gân nhị đầu, thực hiện các điều chỉnh tinh tế để bắt được hình ảnh, luôn để khuỷu tay ở tư thế ngửa tối đa [21] (Hình 25). Đặt lại đầu dò ở mặt cắt dọc cẳng tay và di chuyển nhẹ ra ngoài để bộc lộ thần kinh giữa theo trục dọc, trên đường đi của nó giữa cơ cánh tay và hai đầu của cơ sấp tròn (Hình 26).

Hình 25. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc tại mặt trụ của khuỷu tay, hiển thị gân nhị đầu đoạn xa qua cửa sổ âm được tạo bởi cơ sấp tròn.

Hình 26. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc của thần kinh giữa nằm giữa hai đầu của cơ sấp tròn, tại mặt trước đoạn gần cẳng tay.

2.1.5. Gân nhị đầu, mặt cắt trước kinh điển (mặt cắt dọc)

Từ điểm kết thúc của bước 1.4, di chuyển đầu dò ra ngoài và xuống dưới một chút để đặt đầu dò thẳng hàng với gân nhị đầu đoạn xa, quan sát chỗ bám tận của nó tại lồi củ quay. Thực hiện kỹ thuật nghiêng đầu dò về phía dưới (toe tilt) và để khuỷu tay ngửa tối đa nhằm khắc phục hiện tượng bất đẳng hướng (Hình 27).

Hình 27. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc gân nhị đầu đoạn xa theo mặt cắt kinh điển, tại mặt trước khuỷu tay.

2.1.6. Hố quay (mặt cắt dọc)

Từ bước 1.5, di chuyển ra ngoài cho đến khi bạn thấy thần kinh quay trên mặt cắt dọc, nằm giữa cơ cánh tay quay và cơ cánh tay [22] (Hình 28). Xa hơn một chút về phía ngoài là hố quay xương cánh tay ở phía trên (đoạn gần) và chỏm quay ở phía dưới (đoạn xa), nằm thẳng hàng với nhau, với cơ cánh tay quay nằm phía trên và song song với bề mặt (Hình 29).

Hình 28. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc thần kinh quay, nằm giữa cơ cánh tay và cơ cánh tay quay.

Hình 29. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc tại mặt trước và mặt quay của khuỷu tay, hiển thị hố quay xương cánh tay, chỏm con, chỏm quay và cơ cánh tay quay.

2.2. Tư thế thứ hai

Bệnh nhân ngồi đối diện bác sĩ với cẳng tay đặt trên bàn khám, khuỷu tay gấp 90 độ và ở tư thế sấp. Bờ trụ của cẳng tay tựa lên bàn (Hình 2). Thiết lập tư thế bệnh nhân này bao gồm tổng cộng hai bước khảo sát chính.

2.2.1. Mỏm trên lồi cầu ngoài (mặt cắt dọc)

Đặt cực trên (cực gần) của đầu dò lên mỏm trên lồi cầu ngoài và chỉnh nó thẳng hàng với các sợi của gân chung các cơ duỗi. Sâu hơn, chúng ta có thể thấy khớp chỏm con-quay với diềm hoạt dịch của nó (Hình 30), và phức hợp dây chằng nằm giữa khớp và các sợi gân (Hình 31).

Hình 30. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc tại mặt quay của khuỷu tay, hiển thị mỏm trên lồi cầu ngoài và diềm hoạt dịch.

Hình 31. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc tại mặt quay của khuỷu tay, hiển thị gân chung các cơ duỗi và phức hợp dây chằng bên ngoài, bao gồm các sợi hợp nhất của dây chằng bên quay và dây chằng bên trụ ngoài.

Khi đầu dò thẳng hàng với trục dọc cẳng tay, không thể phân biệt được các thành phần dây chằng khác nhau. Tuy nhiên, bằng cách giữ cực trên của đầu dò trên mỏm trên lồi cầu và chỉ di chuyển cực dưới ra phía trước, chúng ta có thể bộc lộ dây chằng bên quay chạy đến dây chằng vòng (Hình 32). Tương tự, giữ cạnh trên của đầu dò hơi thấp hơn mỏm trên lồi cầu một chút và di chuyển cực dưới ra phía sau, chúng ta có thể bộc lộ dây chằng bên trụ ngoài, chạy đến mào cơ ngửa xương trụ [23–25] (Hình 33).

Hình 32. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc tại mặt quay của khuỷu tay, hiển thị dây chằng bên quay và dây chằng vòng.

Hình 33. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc của dây chằng bên trụ ngoài, trên góc nhìn chếch tại phía quay của khuỷu tay, trên đường nối mào cơ ngửa xương trụ với mỏm trên lồi cầu ngoài.

Trên siêu âm không thể phân biệt được các gân riêng lẻ tạo nên gân chung các cơ duỗi bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài, nơi nhận các sợi đóng góp từ cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón út và cơ duỗi cổ tay trụ.

Ngay phía dưới mỏm trên lồi cầu ngoài, chúng ta có thể thấy cơ duỗi các ngón nằm nông hơn so với gân chung các cơ duỗi và cơ duỗi cổ tay quay ngắn nằm sâu, liên quan mật thiết với gân này (Hình 34). Di chuyển đầu dò ra trước nhưng hướng cực dưới hơi chếch ra sau với khuỷu tay ở tư thế sấp, chúng ta có thể bộc lộ thần kinh gian cốt sau (PIN), chạy xuyên qua cơ ngửa (Hình 35). Di chuyển đầu dò lên trên và xoay nhẹ theo chiều kim đồng hồ, chúng ta có thể bộc lộ cơ và gân duỗi cổ tay quay dài, bám vào mào trên lồi cầu xương cánh tay. Nằm nông hơn nó, chúng ta có thể thấy cơ cánh tay quay (Hình 36).

Hình 34. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc tại mặt quay của khuỷu tay, hiển thị gân chung các cơ duỗi cùng cơ duỗi các ngón và cơ duỗi cổ tay quay ngắn.

Hình 35. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc tại mặt quay của khuỷu tay, hiển thị thần kinh gian cốt sau cùng cơ cánh tay quay và cơ ngửa.

Hình 36. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc cơ và gân duỗi cổ tay quay dài bám vào mào trên lồi cầu xương cánh tay.

2.2.2. Mỏm trên lồi cầu ngoài (mặt cắt ngang)

Bây giờ hãy khảo sát gân chung các cơ duỗi tại chỗ bám vào mỏm trên lồi cầu, bằng cách chuyển đầu dò sang mặt cắt trục ngắn (Hình 37). Bạn cũng có thể quan sát gân nhị đầu đoạn xa theo trục dọc bằng cách di chuyển đầu dò xuống dưới và ngửa cẳng tay tối đa (Hình 38). Thực hiện nghiệm pháp động ngửa/sấp để đánh giá tốt hơn chỗ bám vào xương quay và mối liên quan của nó với cơ cánh tay quay và cơ ngửa.

Hình 37. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang gân chung các cơ duỗi, gần chỗ bám tận tại mỏm trên lồi cầu ngoài.

Hình 38. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc gân nhị đầu đoạn xa gần chỗ bám tận vào xương quay, từ góc nhìn phía ngoài.

Ở phía dưới vị trí trước đó, chúng ta có thể bộc lộ cách các cơ cẳng tay liên quan với nhau quanh bờ gần của xương quay, với cơ ngửa nằm gần xương nhất. Các cơ khuỷu, duỗi cổ tay trụ, duỗi ngón út, duỗi các ngón và duỗi cổ tay quay ngắn được sắp xếp theo thứ tự vòng tròn cùng chiều kim đồng hồ, như trong Hình 39b.

Hình 39. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang các cơ duỗi tại mặt sau đoạn gần cẳng tay. ECRBM – cơ duỗi cổ tay quay ngắn; EDM – cơ duỗi các ngón.

2.3. Tư thế thứ ba (“tư thế con rắn”)

Bệnh nhân ngồi đối diện bác sĩ với mỏm khuỷu đặt trên bàn, bàn tay hướng lên trên, và khuỷu tay gấp tối đa và sấp, giống hình con rắn (Hình 3). Chỉ có một bước phức hợp cho tư thế này.

2.3.1. “Tư thế con rắn”

Bắt đầu quét ngang ngay phía dưới mỏm trên lồi cầu, tại phần gần của mào cơ ngửa xương trụ, bộc lộ dây chằng vòng xuất phát từ đó (Hình 40). Sau đó, di chuyển cạnh trong của đầu dò xuống dưới hơn, giữ cực ngoài gần mỏm trên lồi cầu, để bộc lộ dây chằng bên trụ ngoài, bám vào điểm xa hơn của mào cơ ngửa (Hình 41).

Hình 40. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc dây chằng vòng quay bám vào mào cơ ngửa đoạn gần, và cơ khuỷu nằm phía trên.

Hình 41. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc dây chằng bên trụ ngoài bám vào mào cơ ngửa đoạn xa, và cơ khuỷu nằm phía trên.

Tiếp theo, giữ cố định cạnh trong của đầu dò, và đưa cạnh ngoài xuống dưới, để trở lại vị trí nằm ngang. Mặt cắt cuối cùng này cho phép nhìn thấy chỗ bám vào xương quay của gân nhị đầu đoạn xa. Thực hiện nghiệm pháp động ngửa/sấp để khảo sát sự toàn vẹn của gân này và mối liên quan của nó với cơ ngửa, cơ cánh tay quay và cơ khuỷu (Hình 42).

Hình 42. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Chỗ bám tận đoạn xa của gân nhị đầu tại lồi củ quay từ góc nhìn phía sau, cùng các cơ ngửa, cơ duỗi ngón út (EDM) và cơ khuỷu nằm phía trên.

2.4. Tư thế thứ tư (tương tự tư thế thứ nhất) Bệnh nhân ngồi đối diện bác sĩ, cẳng tay đặt trên bàn khám và khuỷu tay gấp nhẹ (Hình 4). Việc quay lại tư thế này cho phép bệnh nhân nghỉ ngơi.

2.4.1. Mỏm trên lồi cầu trong (mặt cắt dọc) Trở lại tư thế bệnh nhân ban đầu (tư thế thứ nhất). Đặt đầu dò dọc theo cẳng tay, với cực trên đặt lên mỏm trên lồi cầu trong, thẳng hàng với các sợi của gân chung các cơ gấp. Với mặt cắt này, chúng ta có thể bộc lộ mỏm trên lồi cầu trong, ròng rọc, khớp trụ-ròng rọc và củ cao (sublime tubercle) của mỏm vẹt, cũng như điểm bám của gân và dây chằng (Hình 43).

Hình 43. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc tại mặt trụ của khuỷu tay, hiển thị bó trước của dây chằng bên trụ trong và gân chung các cơ gấp.

Có một số cơ có nguyên ủy gân tương ứng bám vào mỏm trên lồi cầu trong. Tương tự như gân chung các cơ duỗi bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài (bước 2.1), trên siêu âm không thể phân biệt được các gân riêng lẻ tạo nên gân chung các cơ gấp bám vào mỏm trên lồi cầu trong. Gân này nhận các sợi đóng góp từ cơ gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp các ngón nông và cơ gấp cổ tay trụ.

Nằm sâu dưới các cấu trúc gân này, hãy xác định các sợi của bó trước dây chằng bên trụ trong, với chỗ bám tận của nó trên củ cao, hình ảnh này có thể được bộc lộ rõ hơn khi khuỷu tay gấp 90 độ. Nó có hai dải, một dải trước hay dải nông và một dải sau hay dải sâu (Hình 44). Ở một số bệnh nhân, có thêm một chỗ bám tận đoạn xa của bó trước, nằm trên thân xương trụ (Hình 45).

Hình 44. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc tại mặt trụ của khuỷu tay, hiển thị dải trước và dải sau thuộc bó trước của dây chằng bên trụ trong (MUCL).

Hình 45. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc tại mặt trụ của khuỷu tay, hiển thị chỗ bám tận đoạn xa của bó trước dây chằng bên trụ trong (ABMUCL).

2.4.2. Mỏm trên lồi cầu trong (mặt cắt ngang)

Xoay đầu dò 90 độ để quan sát nguyên ủy của gân chung các cơ gấp trên trục ngắn (Hình 46). Từ điểm này, bạn cũng có thể tìm gân nhị đầu đoạn xa, ở góc nhìn có lẽ là tốt nhất để khảo sát nó. Chỉ cần di chuyển đầu dò xuống dưới và ra trước, để cẳng tay ở tư thế ngửa tối đa (Hình 47).

Hình 46. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang gân chung các cơ gấp, gần chỗ bám tận tại mỏm trên lồi cầu trong.

Hình 47. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc chỗ bám tận đoạn xa gân nhị đầu tại lồi củ quay, từ góc nhìn phía trong.

Nếu cần khảo sát động thần kinh trụ trên trục ngắn, hãy di chuyển ra sau về phía ống trụ, đặt đầu dò bắc cầu giữa mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong. Tìm dấu hiệu bán trật khớp bằng cách gấp khuỷu tối đa trong khi ấn đầu dò nhẹ nhất có thể. Tuy nhiên, bạn có thể giải quyết vấn đề này bằng bước tiếp theo, tư thế con cua.

2.5. Tư thế thứ năm (“tư thế con cua”)

Bệnh nhân tỳ tay lên bàn trên cổ tay duỗi tối đa, khuỷu tay hướng lên trên và gấp 90 độ, giống hình chân con cua (Hình 5). Tư thế này bao gồm hai bước chính.

2.5.1. Gân tam đầu (mặt cắt dọc)

Đặt mỏm khuỷu thẳng hàng với các sợi gân tam đầu trên màn hình, khảo sát điểm bám gân và sự toàn vẹn của gân. Quan sát hố khuỷu, đại diện cho ngách sau của khớp khuỷu, cũng như đầu ngắn cơ tam đầu, ròng rọc và mỏm khuỷu (Hình 48). Di chuyển vào trong để khảo sát thiết diện dọc của thần kinh trụ trong đường hầm trụ, và cả đầu dài cơ tam đầu, duỗi khuỷu tay hết mức có thể để thực hiện việc này (Hình 49).

Hình 48. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc tại mặt sau khuỷu tay, hiển thị đầu ngắn cơ tam đầu, gân tam đầu, mỏm khuỷu, ròng rọc và hố khuỷu.

Hình 49. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt dọc thần kinh trụ tại mặt sau khuỷu tay.

2.5.2. Gân tam đầu (mặt cắt ngang) Xoay đầu dò 90 độ để khảo sát cấu trúc gân và hố khuỷu trên trục ngắn. Xác định đầu dài, đầu ngắn và đầu ngoài của cơ tam đầu, từ trong ra ngoài, tại mức hố khuỷu và mặt sau của ròng rọc xương cánh tay (Hình 50).

Hình 50. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang các đầu dài, đầu ngắn và đầu ngoài của cơ tam đầu, tại mặt sau khuỷu tay.

Di chuyển vào trong để khảo sát kỹ thần kinh trụ trên trục ngắn, dọc theo đường hầm trụ (được tạo bởi dây chằng Osborne ở nông và bó sau của dây chằng bên trụ trong ở sâu) (Hình 51). Tại đây, chúng ta cũng có thể tìm dấu hiệu bán trật thần kinh trụ, bằng cách yêu cầu bệnh nhân gấp khuỷu tay từ từ để xem liệu nó có trượt qua mỏm trên lồi cầu trong hay không [30].

Hình 51. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang thần kinh trụ nằm giữa dây chằng Osborne và bó sau của dây chằng bên trụ trong.

Di chuyển đầu dò xuống dưới, chúng ta có thể bộc lộ thần kinh trụ chui vào giữa các bụng cơ của cơ gấp cổ tay trụ, với dây chằng cung (arcuate ligament) ở phía trên (Hình 52).

Hình 52. (a) Vị trí đầu dò (hình chữ nhật màu đỏ) để thu được hình ảnh ở (b); (b) Mặt cắt ngang thần kinh trụ, nằm giữa đầu trụ và đầu cánh tay của cơ gấp cổ tay trụ (FCUM).

3. Kết luận Siêu âm là một công cụ chẩn đoán và điều trị mạnh mẽ cho khớp khuỷu, và việc sử dụng nó đang gia tăng qua từng năm khi chúng ta tận dụng tối đa tiềm năng của các máy siêu âm mới nhất. Với nhu cầu cao mà chúng ta đang phải đối mặt ngày nay, kỹ thuật khảo sát hiệu quả và dễ dàng trở nên cấp thiết để thực hiện một cuộc kiểm tra chất lượng. Hơn cả việc liệt kê các cấu trúc giải phẫu cần quét, trình tự đề xuất của chúng tôi được tổ chức theo một trật tự hợp lý và tiết kiệm thời gian, giúp việc siêu âm khuỷu tay trở nên dễ dàng hơn trong khi vẫn bao quát tất cả các phần quan trọng của khớp phức tạp này.

Đóng góp của tác giả TF và FS đóng góp như nhau vào công trình này. TF và FS tham gia vào việc thiết kế nghiên cứu. TF và FS thu thập và chỉnh sửa các hình ảnh siêu âm. TF và FS rà soát nội dung kỹ thuật của bản thảo. TF và FS chuẩn bị bản thảo.

Tài trợ Không có nguồn tài trợ nào được sử dụng trong công trình này.

Sự tham gia của bệnh nhân và cộng đồng Bệnh nhân và/hoặc cộng đồng không tham gia vào việc thiết kế, thực hiện, báo cáo hoặc kế hoạch phổ biến công trình này.

Tuyên bố xung đột lợi ích Các tác giả tuyên bố rằng họ không có xung đột lợi ích tài chính hoặc mối quan hệ cá nhân nào được biết đến có thể ảnh hưởng đến công trình được báo cáo trong bài báo này.

Lời cảm ơn Chúng tôi có được sự cụ thể hóa của dự án này nhờ vào sự quan tâm, sẵn sàng và hợp tác của Bác sĩ Margarida Rocha và Bác sĩ Maria Rato, những người đã tình nguyện làm mẫu tại Trung tâm Y học Học thuật Lisbon (CAML).

1. Liên đoàn các Hiệp hội Thấp khớp học Châu Âu European League Against Rheumatism – tên mới: European Alliance of Associations for Rheumatology ↩︎
2. Đầu dưới cơ nhị đầu có 2 phần, là gân nhị đầu và trẽ cân nhị đầu, trẽ cân nhị đầu ban đầu ở phía ngoài sau đó đi vào phía trong khuỷu tay. Nên tên gọi của nó mặc dù là external bicipital aponeurosis, nhưng lại nhìn thấy nó rõ ràng hơn ở phía trong. ↩︎