Định lượng nồng độ HCG huyết thanh trong chẩn đoán thai ngoài tử cung (EP)


TÓM TẮT NỘI DUNG CHÍNH TRONG BÀI (CHO NHỮNG AI NGẠI ĐỌC DÀI)


  1. Mức cutoff để chẩn đoán thai trong tử cung bằng siêu âm qua ổ bụng là 6000 – 6500 IU / L. Với việc sử dụng đầu dò âm đạo, mức cutoff để chẩn đoán là 1500 IU / L.
  2. Vai trò của TVUS (siêu âm đầu dò âm đạo) khi ß-hCG dưới 1500 IU / L trong chẩn đoán thai ngoài tử cung là rất nhỏ.
  3. Nếu nồng độ ß-hCG > 1500 IU / L mà siêu âm chưa tìm ra được túi thai nằm trong tử cung thì có thể có các trường hợp sau:
    • Sảy thai hoàn toàn (ß-hCG sẽ giảm nhanh chóng).
    • Sảy thai không hoàn toàn với túi thai trong tử cung nhưng không quan sát rõ.
    • Đa thai trong tử cung, phát triển bình thường. 
    • Thai đôi với thai trong tử cung phát triển bình thường cùng với 1 thai khác ngoài tử cung.
    • Béo phì và bệnh lý trong tử cung, như u xơ, lạc nội mạc và polyp nội mạc tử cung.
  4. Ở những phụ nữ có ít triệu chứng và nguy cơ mang thai ngoài tử cung thấp (xem thêm bài yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung), khi nồng độ ß-hCG cao hơn ngưỡng cutoff và không thấy thai trong tử cung trên TVUS -> nên lặp lại xét nghiệm hCG huyết thanh 2 ngày một lần cho tới khi đạt ngưỡng cutoff
  5. Khi EP đã quá rõ ràng vẫn nên cân nhắc xem có cần sử dụng methotrexate hay không. 40% trường hợp thai ngoài tử cung sẽ tự di chuyển về buồng tử cung trong thời gian theo dõi, khiến việc sử dụng methotrexate gần như là không cần thiết.
  6. Các kết quả có thể xảy ra khi theo dõi ß-hCG:
    1. Nồng độ ß-hCG tiếp tục tăng và trên TVUS sẽ thấy đa túi thai buồng tử cung (tức là đa thai bình thường).
    2. Nồng độ ß-hCG tiếp tục tăng và trên TVUS thấy cả thai trong và ngoài tử cung. Trường hợp này nên cân nhắc giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật (loại trừ thai ngoài những vẫn bảo tồn thai trong)
    3. ß-hCG tăng, TVUS lặp lại thấy được thai ngoài –> Điều trị nội khoa methotrexate hay phẫu thuật nội soi tùy thuộc vào huyết động, nồng độ hCG và sự tồn tại của hoạt động tim ngoài tử cung.
    4. ß-hCG tăng vượt lên trên ngưỡng, nhưng với tốc độ bất thường, và TVUS vẫn không xác định được vị trí của thai –> cân nhắc điều trị, nhưng vẫn chưa được quyền chẩn đoán.
    5. ß-hCG ổn định (bình nguyên) –> cân nhắc sử dụng methotrexate.
    6. ß-hCG giảm dần. Nếu lâm sàng ổn định, chờ đợi là phương pháp điều trị được khuyến nghị.

BÀI ĐẦY ĐỦ


Trường hợp lâm sàng

BN 38 tuổi, nhập viện vì nghi ngờ mang thai ngoài tử cung sau khi thụ thai bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)

TCTT:  Huyết động ổn, đau bụng bên phải rất nhẹ

Cận lâm sàng: ß-hCG huyết thanh 4 ngày trước nhập viện: 3200 mIU / mL, ß-hCG lặp lại 2 ngày sau đó: 2980 mIU/ mL. ß-hCG khi nhập viện: 3000 mIU / mL.

Siêu âm qua ngả âm đạo (TVUS): Buồng trứng to với nhiều hoàng thể và một lượng nhỏ dịch trong túi cùng. Ống Fallope bên phải dường như bị căng.

Chẩn đoán và đánh giá

Ở những phụ nữ thụ thai bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART), nguy cơ thai ngoài tử cung tăng lên gấp đôi. Bệnh nhân này có một khối bất thường ngoài tử cung và dịch túi cùng, vì thế có thể nghĩ tới EP.

Khi mang thai không rõ vị trí (PUL) có thể có các trường hợp:

  • Thai bất thường trong tử cung (bị sẩy hoặc kém phát triển)
  • Thai ngoài tử cung (thai quá nhỏ để TVUS có thể đánh giá được)
  • Khả năng mang thai cả trong lẫn ngoài tử cung cũng nên được chú ý loại trừ, đặc biệt là những thai do ART

Chỉ 7-20% những phụ nữ được chẩn đoán ban đầu là PUL thực sự mang thai ngoài tử cung.

Nồng độ HCG huyết thanh có thể hỗ trợ xác định vị trí và sự phát triển bình thường của thai kỳ. Định lượng hormone này có thể giúp xác định xem liệu siêu âm đã có thể nhìn thấy túi thai trong tử cung hay chưa. Mức cutoff để chẩn đoán thai trong tử cung bằng siêu âm qua ổ bụng là 6000 – 6500 IU / L. Với việc sử dụng đầu dò âm đạo, mức cutoff để chẩn đoán là 1500 IU / L. Ngưỡng này phụ thuộc và kinh nghiệm và kỹ năng của người làm siêu âm và loại đầu dò được sử dụng.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của mức cutoff hCG > 1000 IU / L trong việc phát hiện thai ngoài tử cung khi không thấy thai trong tử cung là 21.7% và 87.3%; đối với mức hCG > 1500 IU / L các giá trị này là 15.2% và 93.4% và đối với mức hCG > 2000 IU / L làm tăng độ đặc hiệu và giảm tối đa tỉ lệ dương tính giả nhưng cũng có thể làm chậm chẩn đoán thai ngoài tử cung. Vai trò của TVUS khi ß-hCG dưới 1500 IU / L trong chẩn đoán thai ngoài tử cung là rất nhỏ, với độ nhạy tương ứng là 33 và 25%.

Nồng độ hCG huyết thanh trên ngưỡng cutoff (1500 IU / L) và không có túi thai trong tử cung trên TVUS gợi ý chắc chắn mang thai ngoài tử cung, nhưng vẫn chưa thể phát hiện ra được. Một số tình huống có thể xảy ra trong những trường hợp này:

  1. Sảy thai hoàn toàn với nồng độ ß-hCG giảm nhanh chóng.
  2. Sảy thai không hoàn toàn với túi thai trong tử cung nhưng không quan sát rõ.
  3. Đa thai trong tử cung, phát triển bình thường. Ở những trường hợp đa thai, nồng độ ß-hCG huyết thanh có thể cao hơn 1500 IU / L và siêu âm sẽ chưa thể phát hiện thai trong tử cung. Trước đây mức trên 9000 IU / L đã được mô tả với các trường hợp mang 3 thai trong tử cung mà TVUS không quan sát được túi thai. Trong trường hợp này, nồng độ ß-hCG giảm có thể là do đơn thai phát triển kém trong thai kỳ đa thai.
  4. Thai đôi với thai trong tử cung phát triển bình thường cùng với 1 thai khác ngoài tử cung.
  5. Một số yếu tố khác có thể góp phần vào việc không quan sát được túi thai trong tử cung với mức ß-hCG cao. Chúng bao gồm béo phì và bệnh lý trong tử cung, như u xơ, lạc nội mạc và polyp nội mạc tử cung. Theo đó, ở những phụ nữ có ít triệu chứng và nguy cơ mang thai ngoài tử cung thấp, ngay cả khi nồng độ ß-hCG cao hơn ngưỡng cutoff và không thấy thai trong tử cung trên TVUS, thì nên lặp lại xét nghiệm hCG sau 2 ngày. Điều trị thận trọng như vậy giúp làm giảm số lượng bệnh nhân được điều trị bằng methotrexate một cách không cần thiết.

Ở những bệnh nhân có hCG thấp hơn ngưỡng cutoff, không phát hiện được thai trong tử cung thì cũng không thể kết luận được điều gì. Chúng tôi khuyến nghị đánh giá nồng độ hCG huyết thanh 2 ngày một lần cho tới khi chúng đạt ngưỡng cutoff. Lưu ý giá trị tiêu chuẩn của nồng độ hCG có thể dao động giữa các lab lên đến 15%. Bệnh nhân này có nồng độ hCG cao hơn giá trị trong khoảng chẩn đoán. Khả năng EP là cao nhưng cũng nên đề phòng trường hợp mang thai đồng thời cả trong lẫn ngoài tử cung hoặc đa thai.

Điều trị 

Bệnh nhân có huyết động ổn định, còn cảm giác khó chịu ở vùng bụng TVUS không phát hiện túi thai: lúc này, nên nghĩ tới chẩn đoán PUL. Hiện tại chưa có chỉ định nội soi ổ bụng cấp cứu cũng như sử dụng methotrexate ở bệnh nhân này, thậm chí sử dụng quá sớm có thể gây hại.

Xét nghiệm ß-hCG và TVUS sau mỗi 2 ngày là cách tối ưu để theo dõi một trường hợp nghi ngờ EP. Và khi EP đã quá rõ ràng vẫn nên cân nhắc xem có cần sử dụng methotrexate hay không. Theo nghiên cứu mà chúng tôi mới thực hiện 40% trường hợp thai ngoài tử cung sẽ tự di chuyển về buồng tử cung trong thời gian theo dõi, khiến việc sử dụng methotrexate gần như là không cần thiết. Bằng cách theo dõi này, có một số khả năng sau có thể xảy ra:

  1. Nồng độ ß-hCG tiếp tục tăng và trên TVUS sẽ thấy đa túi thai buồng tử cung. Trong trường hợp này, việc sử dụng methotrexate có thể gây hại cho thai nhi đang phát triển vì thuốc này có khả năng gây quái thai.

  2. Nồng độ ß-hCG tiếp tục tăng và trên TVUS thấy cả thai trong và ngoài tử cung. Trường hợp này nên cân nhắc giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật dựa trên vị trí khối EP và huyết động bệnh nhân.

  3. Giá trị của ß-hCG tăng và thực hiện TVUS lặp đi lặp lại sẽ thấy thai trong ống dẫn trứng mà không có thai trong tử cung. Trong trường hợp này, việc sử dung methotrexate cùng với phẫu thuật nội soi sẽ phụ thuộc vào sự ổn định huyết động, nồng độ hCG và sự tồn tại của hoạt động tim ngoài tử cung.

  4. Giá trị của ß-hCG sẽ vượt lên trên ngưỡng, nhưng với tốc độ bất thường, và TVUS vẫn không xác định được vị trí của thai. Tại thời điểm này có thể cân nhắc điều trị, nhưng vẫn chưa được quyền chẩn đoán (trên lâm sàng vẫn thường đặt chẩn đoán, khiến cho 40% trường hợp sử dụng methotrexate là không cần thiết).

  5. Giá trị của ß-hCG sẽ ổn định (bình nguyên). Lúc này nên cân nhắc sử dụng methotrexate.

  6. Giá trị của ß-hCG sẽ giảm dần. Trong trường hợp không có bất kỳ thay đổi đáng kế nào về tình trạng tâm sàng chờ đợi là phương pháp điều trị được khuyến nghị, với tỷ lệ thành công là 90% và 60% ở phụ nữ có nồng độ ß-hCG lần lượt là dưới 2000 IU / L và trên 10.000 IU / L.

Kết quả

Bệnh nhân được tiêm bắp một liều duy nhất methotrexate (ngày 0). Vào ngày thứ 4, nồng độ ß-hCG trong huyết thanh là 5000 IU / L. SIêu âm lại, trước sự ngạc nhiên của bác sĩ phụ khoa, chúng tôi thấy màng đệm và túi noàn hoàng năm ở vòi tử cung bên phải và 1 túi thai khác nằm trong buồng tử cung. Do thai ngoài tử cung đang phát triển, chúng tôi quyết định phẫu thuật nội soi cắt bỏ vòi tử cung bên phải. Hiểu được những rủi ro liên quan đến việc tiếp xúc với methotrexate trong thai kỳ, bệnh nhân đã chọn bỏ thai trong tứ cung

Hình ánh siêu âm lát cắt ngang cho thấy túi thai giả trong buồng tử cung cùng với túi thai ở eo vòi tử cung bên trái. Hình 2.1 và 2.2 là của cùng một benh nhân. Như chủng ta đã thấy trên lát cắt dọc nội mạc từ cung đang ở pha hoàng thể, định hưởng tới một thai trong tử cung. Nhưng trên lát cát ngang cho thấy bản chất thật của vấn đề với nồng độ ß-hCG là 1500 IU/mL thì trường hợp EP này rất dễ bị bỏ sót.

Đúc kết lâm sàng

  • Ngưỡng cutoff của ß-hCGhuyết thanh trong chẩn đoán EP không phải lúc nào cũng đáng tin cây. Nồng độ hCG huyết thanh cao hơn cutoff và không có túi thai trong buðng tử cung trên TVUS cũng không được phép chấn đoán EP.
  • Khi nồng độ ß-hCGcao hơn giá trị cutoff là 1500 IU / L nhưng không thấy thai trong tử cung trên TVUS, nên cân nhắc các chấn đoán như sảy thai hoàn toàn / không hoàn toàn, đa thai hoặc thai cả trong lẫn ngoài tử cung.
  • Béo phì và các bệnh lý tại tử cung có thể che khuất dấu hiệu mang thai trong tử cung sớm.
  • Mức ß-hCG dưới ngưỡng và không có túi thai trong tử cung thì không thể kết luận điều trị. Ở những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động nên làm xét nghiệm lại ß-hCG và TVUS.
  • Có sự khác biệt giữa các giá trị ß-hCG. Ở những bệnh nhân ổn định về mặt huyết đông nên theo doõi hCG tiên tục (2 ngày/lần) trước khi điều trị
  • Chấn đoán EP chậm còn tốt hơn là chẩn đoán EP sai!
  • Việc chờ đợi, theo dõi những bệnh nhân có nồng độ beta-hCG đang có xu hướng giảm sẽ ngăn ngừa việc sử dụng methotrexate không cần thiết.

Bài liên quan

One thought on “Định lượng nồng độ HCG huyết thanh trong chẩn đoán thai ngoài tử cung (EP)

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *