BN Nam, 1971, đến khám vì u gan.
Siêu Âm ghi nhận hình ảnh như sau. Hình ảnh này khá ấn tượng và hữu ích cho BS mới.
Kèm sinh hóa và hình CT.

Siêu âm: ghi nhân khối tổn thương hơi giảm âm so với nhu mô gan, điểm đặc biệt ấn tượng của tổn thương này là nằm ngay rốn gan, có gây dãn nhẹ đường mật ở ngoại vi, Halo rất rõ gợi ý một bệnh lý ác tính diễn tiến nhanh. Điểm đặc biệt nữa là tổn thương này có xu hướng bao quanh khoảng cửa chứ không xô đẩy mạch máu ( dấu hiệu thường thấy trong HCC)….từ những dấu hiệu trên thì trên SA đã rất gợi ý tổn thương K đường mật, ở rốn gan thì liên quan một dạng ít gặp của K đường mật đó là KLATSKIN TUMOR.

+ Về CT: tổn thương bắt thuốc ít cả thì động mạch và tĩnh mạch, nên rất gợi ý K đường mật, rất ít nghĩ HCC.

+ Sinh hóa: CA 19-9 tăng cao, AFP bình thường, không viêm gan B,C càng phù hợp K đường mật.

Dù rất nghi ngờ nhưng vẫn chưa có bằng chứng xác định, và BN đã đc thực hiện core biopsy. Chỉ thực hiện core sau SA 6 ngày nhưng LS khi đó hoàn toàn khác, BN đã bị chèn ép gây dãn nặng đường mật trong gan, đã được dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da dưới hướng dẫn của SA cả gan phải và trái….cho thấy tiên lượng rất xấu.

Tóm lại: Ca này về Hình ảnh, sinh hóa là gần như kinh điển của K đường mật, ấn tượng là thể bệnh ít gặp nhưng tiên lượng rất xấu ( KLATSKIN TUMOR).SA chúng ta không chỉ có vai trò định hướng chẩn đoán và còn có thể giúp thực hiện một số thủ thuật để chẩn đoán xác định, và điều trị triệu chứng.XIN CHIA SẺ CAS KINH ĐIỂN. Cám ơn tất cả quý anh chị đã chia sẻ quan điểm.

bs Thịnh Nguyễn
Nguồn bài viết:
https://www.facebook.com/groups/398711700780903/permalink/788310885154314/

Ung thư  đường mật rốn gan đầu tiên được mô tả bởi Altemeir trong năm 1957. Sau đó, một loạt 13 bệnh nhân với chẩn đoán này đã được báo cáo bởi Klatskin trong năm 1965. Kể từ thời gian đó, Ung thư  đường mật rốn gan được gọi là U Klatskin.

Định nghĩa, sinh bệnh học và dịch tễ học

Ung thư đường mật mật có thể xảy ra bất cứ  nơi nào dọc theo đường mật từ bóng Vater đến tận các ống gan riêng.

Ung thư đường mật là bệnh lý ác tính hiếm gặp, chiếm khoảng 2% tổng số các trường hợp ung thư. Tuy nhiên, ung thư đường mật là bệnh lý ác tính phổ biến thứ  nhì của gan mật, chỉ đứng sau ung thư tế bào gan. Khoảng 15.000 trường hợp mới của gan và ung thư biểu mô đường mật được chẩn đoán hàng năm tại Hoa Kỳ, với khoảng 10% các trường hợp này là các khối u Klatskin.

90% ung thư đường mật nguyên phát là ung thư  đường mật ngoài gan, trong đó 60-80% là ung thư ngã ba ống gan (khối u Klatskin), 25% là ung thư đoạn cuối ống mật chủ (bao gồm ung thư bóng Vater).

Nam giới và nữ  giới có nguy cơ bị ung thư đường mật ngang nhau. Độ tuổi càng cao, nguy cơ bị ung thư đường mật càng lớn.

90% ung thư đường mật là ung thư ống tuyến (ductal adenocarcinoma).

Nguyên nhân của ung thư  đường mật không được xác định rõ ràng.

Những điều kiện khác nhau như viêm đường mật (cholangitis), sỏi, tắc nghẽn đường mật có liên quan đến tần xuất gia tăng carcinoma đường mật. Ví dụ, những bệnh nhân với viêm xơ chai đường mật nguyên phát (PSC: primary sclerosing cholangitis) có khả năng từ 6 đến 30% phát triển thành carcinoma đường mật trong suốt cuộc đời của họ, và khỏang 10% đến 30% của tất cả các bệnh nhân cần phải   ghép gan do PSC có carcinoma đường mật bị che lấp tại thời điểm ghép. Hơn nữa, 2% đến 25% bệnh nhân nang ống mật chủ và 5% bệnh nhân sỏi gan phát triển ung thư đường mật. Vì thế, tắc mật nên được điều trị khi xảy ra, thí dụ như phẫu thuật cắt bỏ ngay cả khi nang ống mật chủ không triệu chứng .
Ghi nhận một số yếu tố gây ung thư đường mật:
-Nhiễm sán lá gan
-Bệnh túi mật
-Viêm xơ đường ruột
-Viêm loét đại tràng
-Viêm gan C kèm nhiễm ký sinh trùng

Phân Loại

Phân loại ung thư ngã ba ống gan theo Bismuth (hình 1):

o     Týp I: khối u giới hạn ở ống gan chung

o     Týp II: khối u xân lấn vào ngã ba ống gan

o     Týp IIIa và IIIb: khối u xân lấn vào ống gan phải hay ống gan trái đoạn trong gan

o     Týp IV: khối u xân lấn vào ống gan phải và ống gan trái đoạn trong gan

Chẩn đoán lâm sàng

Vàng da do tắc mật xảy ra trong 100% các trường hợp (nếu tính luôn ung thư đường mật trong gan, tỉ lệ này là hơn 90%). Đặc điểm của vàng da trong ung thư đường mật là: vàng da tắc mật hoàn toàn (da vàng sậm, ngứa, phân trắng như “cứt cò”), không đau, không kèm sốt.

Các triệu chứng khác bao gồm: đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, chán ăn, sụt cân…

Khi thăm khám lâm sàng, ngoài vàng da, gan to là dấu hiệu thường gặp nhất. Gan thường to mềm với bờ tù. Gan to, mật độ chắc, bờ sắc là biểu hiện của xơ gan do tắc mật, gặp trong ung thư khu trú ở một ống gan.

BN bị ung thư đoạn cuối ống mật chủ sẽ có túi mật căng to (dấu hiệu Courvoisier).

BN bị ung thư đoạn vùng quanh bóng Vater có thể có các biểu hiện sau:

o     Thiếu máu (do chảy máu rỉ rã vào lòng tá tràng)

o     Viêm tuỵ, tiêu phân mỡ (do tắc nghẽn ống tuỵ)

Sốt là triệu chứng hiếm khi xảy ra trong ung thư đường mật ngoài gan. Sốt, nếu có, thường xuất hiện sau các can thiệp đường mật chẩn đoán (PTC, ERCP).

Chẩn đoán CLS

Việc đánh giá bằng X quang  cây đường mật đã có những cải thiện vượt bậc vào cuối thập niên qua. Bước đầu tiên là siêu âm bụng. Sự giãn của ống mật là hình ảnh sớm và vị trí chít hẹp mật có thể được xác định. Tại cùng thời điểm này, tình trạng không bị tắc nghẽn của động mạch gan chính và tĩnh mạch cửa và các nhánh của chúng có thể được đánh giá bằng siêu âm Doppler. Sau đó, CT xoắn ốc nhiều phase nên được thực hiện để đánh giá sâu hơn phạm vi thâm nhiễm của  khối u và sự di căn xa nếu có. Nếu khối u có vị trí ở chỗ phân nhánh hay bên trên và liên quan đến việc tăng bilirubin thì X quang đường mật qua gan dưới da (PTC: percutaneous transhepatic cholangiography) để tìm kiếm đường dẫn mật của cả hai nhánh đường mật nên được thực hiện để nhìn thấy giới hạn trên của chỗ hẹp, những thông tin chính xác để có đánh giá tin cậy, và để giải quyết việc tắc mật. Nếu carcinoma đường mật ở vị trí giữa hoặc dưới của ống mật thì nội soi đường mật ngược dòng (ERCP: endoscopic retrograde cholangiography) là thích hợp. Mẫu khối u có thể được lấy bằng nội soi chải rửa hay sinh thiết bằng kim qua hướng dẫn của CT hay siêu âm. Chụp X quang mạch thì thường không nên thực hiện và nên hạn chế với những trường hợp mà sự liên quan mạch máu vẫn còn chưa rõ ràng ở những kiểm tra ít xâm lấn khác . Chụp đường mật bằng cộng hưởng từ (MRC: magnetic resonance cholangiography) là một kỹ thuật mới, có khả năng nhìn thấy đường mật mà không xâm lấn. Trong khi vai trò của MRC được so sánh với PTC hay ERCP còn được đánh gía thì nó vẫn có những ưu điểm có ý nghĩa ở những trẻ em hay khi những phương thức chẩn đóan khác không thể thực hiện được. Với những phát triển sau này, kỹ thuật này sẽ có khả năng nhanh chóng trở thành một kiểm tra chẩn đóan thường quy.

Quét PET (positron- emission tomography) được đề nghị như một phương thức chẩn đóan cho việc phát hiện carcinoma đường mật, đặc biệt cho việc kiểm tra những viêm đường mật xơ cứng bì nguyên phát . Trong nhóm của chúng tôi, chúng tôi thấymột sự nhạy cảm cao của quét PETđối với carcinoma đường mật trong gan là trên 90% . Những kết quả của scan PET đối với những khối u đường mật ngòai gan thì với sự nhạy cảm thấp chỉ 60%. Hiện nay, chúng tôi không thực hiện quét PET nhằm để đánh giá ung thư đường mật ngòai gan. Cuối cùng, siêu âm trong phẫu thuật được thực hiện thường quy tại lúc phẫu thụât để xác định phạm vi của sự phát triển khối u trong gan.

hình ảnh siêu âm cho thấy 1 khối u đường mật ở rốn gan (U Klaskin)
Hình ảnh CT cho thấy U Klaskin

Chẩn đoán mô học trước phẫu thuật một khối u Klatskin có thể là vô cùng khó khăn để có được. Mặc dù sinh thiết qua da và brushings cho tế bào học có giá trị nếu tích cực cho bệnh ác tính, chúng thường được kết hợp với độ nhạy tương đối thấp (<50%).Nói chung, một chẩn đoán mô không phải là cần thiết trước khi tiến hành can thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên, chẩn đoán mô là quan trọng để phân biệt một hẹp do xơ viêm đường mật với ung thư đường mật.

https://thuctapngoai.wordpress.com/2012/12/31/9707/

Bài liên quan

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.