Nội dung chính trong bài:
- Hẹp ĐM cảnh trong là căn nguyên của 10-15% tai biến mạch máu não.
- 10% bệnh ĐMV có kèm theo bệnh lý ĐMC, 20% hẹp động mạch chi dưới có kèm theo hẹp ĐMC.
- Có nên sàng lọc thường quy hẹp ĐMC?
- Không sàng lọc thường quy ở tất cả bệnh nhân
- Nên sàng lọc nhóm có nguy cơ cao, tổn thương mạch máu phối hợp.
- Hẹp ĐMC không triệu chứng:
- Hẹp > 50% động mạch cảnh
- Không có triệu chứng của TBMMN/ TBMMN thoáng qua (TIA) cùng bên
- Hẹp ĐMC không gây chóng mặt, váng đầu, thỉu (?) –> không dựa vào các triệu chứng này để nói bệnh nhân có hẹp ĐMC
- Hẹp ĐMC không triệu chứng có nguy cơ cao:
- Mảng xơ vữa kích thước lớn
- Hẹp tiến triển > 20%/ năm.
- Loét ĐMC (Nếu có từ 3 mảng xơ vữa loét thì tỷ lệ TBMMN 18% so với 2% nếu không có loét)
- Khối echo trống trên siêu âm
- Giảm dự trữ tưới máu não (MRI)
- MRI ĐMC: xuất huyết trong lõi xơ vữa
- Siêu âm nội mạch (IVUS) có tương quan với GPB nhưng chưa có đồng thuận để ứng dụng.
- Chỉ định tái tưới máu ở hẹp ĐMC không triệu chứng:
- Hẹp > 60% ĐMC
- Giải phẫu phù hợp
- Nguy cơ đột quỵ cao (xem ở trên)
- Kỳ vọng sống > 5 năm.
- Không quên điều trị nội khoa:
- Kiểm soát lipid máu LDL-C < 1.8 mmol/ L
- Kháng kết tập tiểu cầu: aspirin liều thấp 75-100mg/ ngày.
- Kiểm soát huyết áp, đường máu, bỏ thuốc lá, thay đổi lối sống, giảm cân…
- KHÔNG tái thông dự phòng ở bn hẹp ĐMC không triệu chứng ở các bn có phẫu thuật cầu nối ĐMV.
- Đối với hẹp ĐMC có triệu chứng lâm sàng (đột quỵ/ TIA trong 6 tháng gần đây):
- Hẹp < 50%: điều trị nội khoa
- Hẹp 50 – 69%:
- Phẫu thuật bóc tách nội mạch + điều trị nội khoa hoặc
- Can thiệp nội mạch + điều trị nội khoa.
- Hẹp 70-99%:
- Phẫu thuật bóc tách nội mạch + điều trị nội khoa
- Can thiệp nội mạch + điều trị nội khoa.
- Không còn chỉ định tái tưới máu:
- Nhìn thấy huyết khối ĐMC, cho dù có bít hoàn toàn lòng mạch hay không.
- Tắc hoàn toàn ĐMC
- Hẹp gần tắc ĐMC khi chụp DSA nếu có 1 trong 4 trường hợp:
- ĐMC ngấm thuốc muộn (sau 4-6s mới ngấm thuốc đoạn xa)
- Chụp ĐMC bên đối diện phát hiện tuần hoàn bàng hệ nội sọ
- ĐMC trong đoạn xa teo nhỏ so với bên đối diện
- ĐMC trong đoạn xa teo nhỏ so với ĐMC ngoài cùng bên.
- Thời điểm tái thông ĐMC:
- Sau TIA/ TBMMN nhẹ: hiệu quả cao nhất trong vòng 2 tuần sau biến cố nhưng không nên sớm hơn 48h đầu tiên sau biến cố.
- Sau TBMMN nặng: tốt nhất tái thông trong vòng 6 tuần.
- Sau dùng thuốc tiêu sợi huyết: có thể tái thông một cách an toàn, nhưng KHÔNG tái thông quá sớm trong vòng 1 tuần -> tăng nguy cơ tử cung
- Hút huyết khối đơn thuần hiệu quả lâm sàng không khác nhiều hút huyết khối đơn thuần kèm đặt stent ĐMC.
- Nên thực hiện tái thông ĐMC ở bệnh nhân hẹp 50-99% có triệu chứng càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 14 ngày kể từ khi có triệu chứng khởi phát.
- Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMC (CEA) và đặt stent ĐMC (CAS) hiệu quả tương đương. Nhưng CAS: tỷ lệ tai biến quanh thủ thuật cao hơn (do có thể làm bong tróc mảng xơ vữa), CEA: tỷ lệ NMCT, liệt thần kinh sọ cao hơn.
- Không nên phẫu thuật
- Hẹp ĐMC sau phẫu thuật vùng cổ
- Hẹp ĐMC sau xạ trị
- Tái hẹp sau phẫu thuật
- Tắc hoàn toàn ĐMC đối bên
- TS NMCT/ bệnh ĐMV
- Suy tim, bệnh nội khoa nặng
- Không nên can thiệp:
- ĐMC xoắn vặn
- ĐMC vôi hóa nhiều
- Đường vào không thuận lợi
- Dị ứng thuốc cản quang.
- Biến chứng:
- Tắc mạch não, TBMMN
- Hội chứng tăng tưới máu.
- NMCT, phản ứng phế vị dẫn đến tụt huyết áp, nhịp chậm.
- Tắc stent.
- Bệnh nhân hẹp động mạch cảnh hai bên: Không can thiệp một thì.
- Tăng nguy cơ hội chứng tái tưới máu
- Tăng nguy cơ cường phế vị
- Bệnh thận do thuốc cản quang.
- Tái tưới máu dự phòng: không chỉ định
- Cân nhắc nguy cơ TBMMN với nguy cơ chảy máu.
- Điều trị nội khoa trước thủ thuật:
- Kháng sinh dự phòng
- Kháng tiểu cầu kép (kháng tiểu cầu kép trong 1 tháng sau đó kháng tiểu cầu đơn)
- Kiểm soát huyết áp < 140/ 90 mmHg
- Statin.
- Kháng tiểu cầu sau thủ thuật.
- Siêu âm định kỳ 6-24 tháng.
