Tổng hợp Covid-19

BÀI THAM KHẢO

SINH LÝ BỆNH

Các con đường tín hiệu và điều trị cơn bão cytokine trong COVID-19 (LINK 2)

TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng

Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày.
Khởi phát: Triệu chứng hay gặp là sốt, ho khan, mệt mỏi và đau cơ. Có thể bị đau họng, nghẹt mũi, chảy nước mũi, đau đầu, ho có đờm, nôn và tiêu chảy. Một số trường hợp có biểu hiện rối loạn khứu giác hoặc tê lưỡi.
Diễn biến:
- Hầu hết người bệnh (khoảng hơn 80%) chỉ sốt nhẹ, ho, mệt mỏi, không bị viêm phổi và thường tự hồi phục sau khoảng một tuần. Tuy nhiên, một số trường hợp không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng nào.
- Khoảng gần 20% số bệnh nhân diễn biến nặng, thời gian trung bình từ khi có triệu chứng ban đầu tới khi diễn biến nặng thường khoảng 5-8 ngày. Các biểu hiện nặng bao gồm: viêm phổi, viêm phổi nặng cần nhập viện…Trong đó khoảng 5% cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với các biểu hiện hô hấp cấp (thở nhanh, khó thở, tím tái, …), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), rối loạn đông máu, tổn thương vi mạch gây huyết khối và tắc mạch, viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng, suy chức năng các cơ quan bao gồm tổn thương thận và tổn thương cơ tim, dẫn đến tử vong.
- Tử vong xảy ra nhiều hơn ở người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh mạn tính kèm theo. Ở người lớn, các yếu tố tiên lượng tăng nguy cơ tử vong là tuổi cao, điểm suy đa tạng SOFA cao khi nhập viện và nồng độ Ddimer > 1 mg/L.
Thời kỳ hồi phục: Sau giai đoạn toàn phát 7-10 ngày, nếu không có ARDS bệnh nhân sẽ hết sốt các dấu hiệu lâm sàng dần trở lại bình thường và khỏi bệnh.
Chưa có bằng chứng khác biệt về các biểu hiện lâm sàng của COVID-19 ở phụ nữ mang thai.
Ở trẻ em, đa số trẻ mắc COVID-19 có các các biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn người lớn, hoặc không có triệu chứng. Các dấu hiệu thường gặp ở trẻ em là sốt và ho, hoặc các biểu hiện viêm phổi nặng dẫn tới tử vong. Tuy nhiên một số trẻ mắc COVID-19 có tổn thương viêm đa cơ quan giống bệnh Kawasaski: sốt; ban đỏ hoặc xung huyết giác mạc, hoặc phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân; suy tuần hoàn; các biểu hiện tổn thương chức năng tim và tăng men tim; rối loạn tiêu hóa; rối loạn đông máu và tăng các chỉ số viêm cấp.
Triệu chứng giảm oxy máu:
- Tím ở da và niêm mạc như đầu ngón tay, ngón chân, dái tai (tím khi Hb > 5g/L)
- (hỏi lại nghiệm pháp nhấn đầu ngón tay bao lâu thì thả ra…)
- Thiếu oxy não: bứt rứt vật vã lơ mơ hôn mê…
Các triệu chứng tăng CO2: xem trong video của hội y học của thầy Vũ, bài cuối.
Lưu ý tình trạng thiếu oxy im lặng:
- Không than khó thở
- Nói chuyện bình thường
- Nhưng SpO2 vẫn tụt
Khó thở:
- Thở > 24 lần/ phút: chắc chắn có khó thở thở nhanh, gợi ý viêm phổi. Một số nơi lấy nhạy hơn là 20 lần/ phút. (thở chậm nếu < 12L/p)
- Co kéo cơ hô hấp phụ: cơ ức đòm chũm, cơ thang, cơ gian sườn (hít vào), cơ thẳng bụng, cơ chéo bụng ngoài (thở ra)
- Thở nghịch đảo ngực bụng, thở ngắt quãng, thở ngáp…
- Tim nhanh, mạch nghịch
- Tăng huyết áp, vã mồ hôi, tiểu ít…
SpO2 Ở bệnh nhân covid, SpO2 < 94% là phải thở oxy.
Suy hô hấp khi có:
- Bất thường khí máu động mạch khi đang thở khí trời (PaO2 < 60mmHg – giảm Oxy máu hoặc PaCO2 > 45mmHg kém pH < 7.35 – ưu thán). Coi lại bảng tương quan giữa SpO2 và PaO2.
- Hoặc khí máu động mạch bình thường nhờ điều trị suy hố hấp (bn đang thở oxy hoặc đang sử dụng máy thở).
- Ở nhà phương tiện tốt nhất là SpO2.
- Chẩn đoán SHH cần can thiệp sớm hơn với SpO2 < 94%
- Đếm nhịp thở gợi ý viêm phổi khi > 24 L/p
Thở Oxy ở bn covid
- Có triệu chứng giảm oxy máu và SpO2 < 94%
- Giảm oxy máu không triệu chứng SpO2 < 90%
- Phụ nữ có thai SpO2 < 92%
Dấu hiệu kích hoạt oxy ở trẻ em:
- Tím tái trung ương
- Phập phòng cánh mũi
- Không thể ăn uống
- Thở rên từng hơi thở
- Thay đổi tình trạng tri giác
- Rút lõm lồng ngực nặng, thở >= 70 chu kỳ/ phút…

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ LÂM SÀNG

Bệnh COVID-19 có các mức độ như sau:

Không triệu chứng: là người nhiễm SARS-CoV-2 được khẳng định bằng xét nghiệm realtime RT-PCR dương tính, nhưng không có triệu chứng lâm sàng.
Mức độ nhẹ: Viêm đường hô hấp trên cấp tính:
- Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ, tê lưỡi.
- Không có các dấu hiệu của viêm phổi hoặc thiếu ô xy, nhịp thở ≤ 20 lần/phút, SpO₂ ≥ 96% khi thở khí trời.
Mức độ vừa: Viêm phổi
- Người lớn và trẻ lớn: bị viêm phổi (sốt, ho, khó thở, thở nhanh >20 lần/phút) và không có dấu hiệu viêm phổi nặng, SpO₂ ≥ 93% khi thở khí trời.
- Trẻ nhỏ: trẻ có ho hoặc khó thở và thở nhanh. Thở nhanh được xác định khi nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng; ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 – 11 tháng; ≥ 40 lần/phút ở trẻ từ 1 – 5 tuổi) và không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng.
- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuy nhiên, hình ảnh X-quang, siêu âm hoặc CT phổi thấy hình ảnh viêm phổi kẽ hoặc phát hiện các biến chứng.
Mức độ nặng – Viêm phổi nặng
- Người lớn và trẻ lớn: sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp, kèm theo bất kỳ một dấu hiệu sau: nhịp thở > 30 lần/phút, khó thở nặng, hoặc SpO₂ < 93% khi thở khí phòng.
- Trẻ nhỏ: ho hoặc khó thở, và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây: tím tái hoặc SpO₂ < 93%; suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực);
- Hoặc trẻ được chẩn đoán viêm phổi và có bất kỳ dấu hiệu nặng sau: không thể uống/bú được; rối loạn ý thức (li bì hoặc hôn mê); co giật. Có thể có các dấu hiệu khác của viêm phổi như rút lõm lồng ngực, thở nhanh (tần số thở/phút như trên).
- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp X-quang phổi để xác định các biến chứng.

**Lưu ý: SpO2 không chính xác khi huyết áp tụt, co mạch, SaO2 > 8-%, móng tay giả hay sơn, không phân biệt COHb và MetHb.**
**Bảng ước tính PaO2 dựa trên SpO2 như hình trên.**

Phân độ Covid tại nhà

Đọc thêm bài

Thiếu oxy không triệu chứng ở COVID-19 có liên quan đến kết cục xấu

Mức độ nguy kịch
1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
  - Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng.
  - X-quang, CT scan hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.
  - Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy cơ.
  - Thiếu ô xy máu: ở người lớn, phân loại dựa vào chỉ số PaO₂/FiO₂ (P/F) và SpO₂/FiO₂ (S/F) khi không có kết quả PaO₂:
    - ARDS nhẹ: 200 mmHg < P/F ≤ 300 mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cm H₂O.
    - ARDS nặng: P/F ≤ 100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH₂O
    - Khi không có PaO₂: S/F ≤ 315 gợi ý ARDS (kể cả những người bệnh không thở máy)
  - Thiếu ô xy máu: ở trẻ em dựa vào các chỉ số OI (ch_ỉ s_ố Oxygen hóa: OI = MAP* × FiO₂ × 100 / PaO₂) (MAP*: áp lực đường thở trung bình) hoặc OSI (chỉ số Oxygen hóa sử dụng SpO₂:OSI = MAP × FiO₂ × 100 /SpO₂) cho người bệnh thở máy xâm nhập, và PaO₂/FiO₂ hay SpO₂/FiO₂ cho thở CPAP hay thở máy không xâm nhập (NIV):
    - NIV BiLevel hoặc CPAP ≥ 5 cmH₂O qua mặt nạ: PaO₂/FiO₂≤ 300 mmHg hoặc SpO₂/FiO₂ ≤ 264
    - ARDS nhẹ (thở máy xâm nhập): 4 ≤ OI <8 hoặc 5 ≤ OSI <7,5
    - ARDS vừa (thở máy xâm nhập): 8 ≤ OI <16 hoặc 7,5 ≤ OSI < 12,3
    - ARDS nặng (thở máy xâm nhập): OI ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12,3
2. Nhiễm trùng huyết (sepsis)
  - Người lớn: có dấu hiệu rối loạn chức năng các cơ quan:
    - Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê
    - Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão h a ô xy thấp
    - Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh hoặc hạ huyết áp, da nổi vân tím
    - Thiểu niệu hoặc vô niệu
    - Xét nghiệm có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactate, tăng bilirubine…
  - Trẻ em: khi nghi ngờ hoặc khẳng định do nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và một trong số đó phải là thay đổi thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất thường.
3. Sốc nhiễm trùng
  - Người lớn: hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức dịch, phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/L.
  - Trẻ em: sốc nhiễm trùng xác định khi có:
    - Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào: khi huyết áp tâm thu < 5 bách phân vị hoặc > 2SD dưới ngưỡng bình thường theo lứa tuổi, hoặc (trẻ < 1 tuổi: < 70 mmHg; trẻ từ 1-10 tuổi: < 70 + 2 x tuổi; trẻ > 10 tuổi: < 90 mmHg).
    - Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau: thay đổi ý thức, nhịp tim nhanh hoặc chậm (< 90 nhịp/phút hoặc > 160 nhịp/phút ở trẻ nhũ nhi, và < 70 nhịp/phút hoặc > 150 nhịp/phút ở trẻ nhỏ); thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây); hoặc giãn mạch ấm/mạch nẩy; thở nhanh; da nổi vân tím hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết; tăng nồng độ lactate; thiểu niệu; tăng hoặc hạ thân nhiệt.
4. Các biến chứng nặng- nguy kịch khác: nhồi máu phổi, đột quỵ, sảng. Cần theo dõi sát và áp dụng các biện pháp chẩn đoán xác định khi nghi ngờ và có biện pháp điều trị phù hợp.
Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới Covid-19 ở trẻ em (Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C). Chẩn đoán khi có các tiêu chuẩn sau: Trẻ 0 – 19 tuổi có sốt ≥ 3 ngày VÀ có 2 trong các dấu hiệu sau:
1. Ban đỏ hoặc xung huyết giác mạc hoặc phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân;
2. Hạ huyết áp hoặc sốc;
3. Suy giảm chức năng tim, tổn thương màng tim, viêm màng ngoài tim, bất thường mạch vành xác định qua siêu âm, tăng proBNP, Troponin;
4. Rối loạn đông máu (PT, APTT, D-Dimer cao); Rối loạn tiêu hóa cấp tính (ỉa chảy, đau bụng, nôn)
  VÀ có tăng các markers viêm (CRP, máu lắng, procalcitonin)
  VÀ không do các căn nguyên nhiễm trùng khác
  VÀ có bằng chứng của nhiễm vi rút SARS-CoV-2 hoặc tiếp xúc gần với người mắc COVID-19.

ĐIỀU TRỊ

Các biện pháp theo dõi và điều trị chung

Nghỉ ngơi tại giường.
Vệ sinh mũi họng.
Giữ ấm
Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải.
Thận trọng khi truyền dịch cho người bệnh viêm phổi nhưng không có dấu hiệu của sốc.
Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng, bổ sung vitamin
Áp dụng hướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc đã ban hành.

Hạ sốt paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày cho trẻ em và không quá 2 gam/ngày với người lớn.
Giảm ho bằng các thuốc giảm ho thông thường nếu cần thiết.
Đánh giá, điều trị, tiên lượng các tình trạng bệnh lý mãn tính kèm theo (nếu có).
Tư vấn, hỗ trợ tâm lý, động viên người bệnh.
Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng, tiến triển của tổn thương phổi trên phim X-quang và/hoặc CT phổi, đặc biệt trong khoảng ngày thứ 7-10 của bệnh, phát hiện các dấu hiệu tiến triển nặng của bệnh như suy hô hấp, suy tuần hoàn để có các biện pháp can thiệp kịp thời.
Tại các cơ sở điều trị cần có các trang thiết bị, dụng cụ cấp cứu tối thiểu: máy theo dõi độ bão hòa ô xy, hệ thống/bình cung cấp ô xy, thiết bị thở ô xy (gọng mũi, mask thông thường, mask có túi dự trữ), bóng, mặt nạ, và dụng cụ đặt ống nội khí quản phù hợp các lứa tuổi.

Điều trị suy hô hấp

Liệu pháp ô xy và theo dõi

Cần cho thở ô xy ngay với bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp nặng có suy hô hấp, thiếu ô xy máu, sốc để đạt đích SpO₂ > 94%.
Theo bài của trung tâm đào tạo nhân lực y tế theo nhu cầu xã hội: cho thở oxy khi SpO2 < 94%.

Ở người lớn nếu có các dấu hiệu cấp cứu (gắng sức nặng, rút lõm lồng ngực, tím tái, giảm thông khí phổi) cần làm thông thoáng đường thở và cho thở ô xy ngay để đạt đích SpO₂ ≥ 94% trong quá trình hồi sức. Cho thở ôxy qua gọng mũi (1-4 lít/phút), hoặc mask thông thường, hoặc mask có túi dự trữ, với lưu lượng ban đầu là 5 lít/phút và tăng lên tới 10-15 lít/phút nếu cần. Khi bệnh nhân ổn định hơn, điều chỉnh để đạt đích SpO₂ ≥ 90% cho người lớn, và SpO₂ ≥ 92-95% cho phụ nữ mang thai.
Theo bài của ĐHYD TPHCM thì mục đích là duy trì SpO2 từ 94 – 96% không nên cao quá. Ở bệnh nhân bị suy hô hấp mạn thì duy trì > 90% là được. (Bổ sung thêm mục tiêu FiO2 và SpO2 ở bn HFNC trong video của trung tâm đt)
Với trẻ em, nếu trẻ có các dấu hiệu cấp cứu như khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn mê, co giật.., cần cung cấp oxy trong quá trình cấp cứu để đạt đích SpO₂ ≥ 94%. Khi tình trạng trẻ ổn định, điều chỉnh để đạt đích SpO₂ ≥ 96%.
Theo dõi sát tình trạng người bệnh để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở oxy để có can thiệp kịp thời.

Đọc bài Hỗ trợ hô hấp không xâm lấn ở bệnh nhân nhập viện với COVID-19: đề xuất thuật toán (rất hay)

**Link (xem thêm phần khởi đầu oxy liệu pháp của thầy Vũ)**

Điều trị suy hô hấp nguy kịch & ARDS

Khi tình trạng giảm ô xy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở ô xy, SpO₂ ≤ 92%, hoăc/và gắng sức hô hấp: có thể cân nhắc chỉ định thở ô xy dòng cao qua gọng mũi (High Flow Nasal Oxygen), CPAP, hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP.

Không áp dụng biện pháp thở máy không xâm nhập ở người bệnh có rối loạn huyết động, suy chức năng đa cơ quan và rối loạn ý thức.
Cần theo dõi chặt chẽ người bệnh để phát hiện các dấu hiệu thất bại để có can thiệp kịp thời. Nếu tình trạng thiếu ô xy không cải thiện với các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập, cần đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập.
Cần đặt ống nội khí quản bởi người có kinh nghiệm, áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm qua không khí khi đặt ống nội khí quản.
Hỗ trợ hô hấp: áp dụng phác đồ hỗ trợ hô hấp trong ARDS cho người lớn và trẻ em. Chú ý các điểm sau:
- Thở máy: áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông thấp (4-8 ml/kg trọng lượng lý tưởng) và áp lực thì thở vào thấp (giữ áp lực cao nguyên hay Pplateau < 30 cmH₂O, ở trẻ em, giữ Pplateau < 28 cmH₂O). Thể tích khí lưu thông ban đầu 6 ml/kg, điều chỉnh theo sự đáp ứng của người bệnh và theo mục tiêu điều trị.

https://247apotheek.com

Các thông số thở máy

- Chấp nhận tăng CO₂, giữ đích pH ≥ 7.20.
- Trường hợp ARDS nặng ở người lớn, cân nhắc áp dụng thở máy ở tư thế nằm sấp 12-16 giờ/ngày (nếu có thể).
- Có thể áp dụng chiến lược PEEP cao cho ARDS vừa và nặng. Tùy theo độ giãn nở (compliance) của phổi để cài đặt PEEP phù hợp.

Khúc này hỏi lại sao ko tăng fio2 lên mà lại tăng peep lên. Coi lại trong 1 video nào đó có nói cách tăng peep và Fio2. (của thầy Đại thì phải)
- Tránh ngắt kết nối người bệnh khỏi máy thở dẫn tới mất PEEP và xẹp phổi. Nên sử dụng hệ thống hút nội khí quản kín.
- Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, có thể thở máy cao tần (HFOV-High Frequency Oscillatory Ventilation) sớm (nếu có), hoặc khi thất bại với thở máy thông thường. Không sử dụng HFOV cho người lớn.
- Cần đảm bảo an thần, giảm đau thích hợp khi thở máy. Trong trường hợp ARDS vừa – nặng, có thể dùng thuốc giãn cơ, nhưng không nên dùng thường quy.

- Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ, tránh quá tải dịch, đặc biệt ngoài giai đoạn bù dịch hồi sức tuần hoàn.
- Trường hợp thiếu ô xy nặng, dai dẳng, thất bại với các biện pháp điều trị thông thường, cân nhắc chỉ định và sử dụng các kỹ thuật trao đổi ô xy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho từng trường hợp cụ thể và thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật này.
- Do ECMO chỉ có thể thực hiện được ở một số cơ sở y tế lớn, nên trong trường hợp cân nhắc chỉ định ECMO, các cơ sở cần liên hệ, vận chuyển người bệnh sớm và tuân thủ quy trình vận chuyển người bệnh do Bộ Y tế quy định.

Biến chứng Oxy liệu pháp

Độc tính lên phổi thần kinh
Ức chế thông khí và/ hoặc tăng CO2 máu
Bệnh võng mạc trẻ sinh non
Xẹp phổi do hấp thu

FiO2 an toàn tránh biến chứng xơ phổi do oxy

100% không hơn 12 giờ
80% không hơn 24 giờ
60% không hơn 36 giờ
-> chọn FiO2 thấp nhất có thể đủ để cung cấp cho quá trình oxy hóa ở mô/ cơ quan.

Liều khởi đầu oxy liệu pháp

Người lớn và trẻ lớn, bắt đầu với 10-15L/p qua mặt nạ có túi dự trữ để đạt SpO2 >= 94-96%
Nếu bn nhẹ hơn bắt đầu với 5L/p qua cannula
Đi từ cannula mũi lên thẳng mặt nạ không thở lại luôn, sau đó đến HFNC -> thở máy không xâm lắn -> thở máy xâm lấn -> thông khí nằm sấp -> ECMO (hỏi HFNC có nằm sấp được không?)
Khi có chống chỉ định oxy liệu pháp là phải thở máy xâm lấn

Nằm sấp

Nên bắt đầu sớm khi oxy liệu pháp không đáp ứng
Có thể bắt đầu từ nằm nghiêng, sau đó nằm sấp. Nên duy trì tư thế trong 3 giờ sau đố đổi tư thế. Trong một bài khác thầy nói nằm 12 giờ.

—————-

Điều trị sốc nhiễm trùng: Áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng cho người lớn và trẻ em. Chú ý một số điểm sau:

Hồi sức dịch
- Sử dụng dịch tinh thể đẳng trương như nước muối sinh lý hay Ringer lactat. Tránh dùng các dung dịch tinh thể nhược trương, dung dịch Haes-steril, Gelatin để hồi sức dịch.
- Liều lượng:
  - Người lớn: truyền nhanh 250-500 ml, trong 15-30 phút đầu, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.
  - Trẻ em: 10-20 ml/kg, truyền tĩnh mạch nhanh trong 30-60 phút đầu, nhắc lại nếu cần thiết, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh. Cần theo dõi sát các dấu hiệu của quá tải dịch trong khi hồi sức dịch như suy hô hấp nặng hơn, gan to, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù phổi…nếu xuất hiện, cần giảm hoặc dừng truyền dịch.
- Theo dõi các dấu hiệu cải thiện tưới máu: huyết áp trung bình > 65 mgHg cho người lớn và theo lứa tuổi ở trẻ em; lượng nước tiểu (> 0.5 ml/kg/giờ cho người lớn, và > 1 ml/kg/giờ cho trẻ em), cải thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc da, tình trạng ý thức, và nồng độ lactat trong máu.
Thuốc vận mạch: Nếu tình trạng huyết động, tưới máu không cải thiện, cần cho thuốc vận mạch sớm.
- Người lớn: nor-adrenaline là lựa chọn ban đầu, điều chỉnh liều để đạt đích huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và cải thiện tưới máu. Nếu tình trạng huyết áp và tưới máu không cải thiện hoặc có rối loạn chức năng tim dù đã đạt được đích MAP với dịch truyền và thuốc co mạch, có thể cho thêm dobutamine.
- Trẻ em: adrenaline là lựa chọn ban đầu, có thể cho dopamin, hoặc dobutamine. Trong trường hợp sốc giãn mạch (áp lực mạch hay chênh lệch huyết áp tối đa và tối thiểu > 40 mmHg), cân nhắc cho thêm nor-adrenaline. Điều chỉnh liều thuốc vận mạch để đạt đích MAP > 50^th bách phân vị theo lứa tuổi.
- Sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền các thuốc vận mạch. Nếu không có đường truyền tĩnh mạch trung tâm, có thể dùng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền trong xương. Theo dõi các dấu hiệu vỡ mạch và hoại tử.
- Có thể sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động xâm nhập hoặc không xâm nhập tùy điều kiện tại mỗi cơ sở để đánh giá và theo dõi tình trạng huyết động để điều chỉnh dịch và các thuốc vận mạch theo tình trạng người bệnh.
Cấy máu và dung thuốc kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm trong v ng một giờ xác định sốc nhiễm trùng.
Kiểm soát đường máu, (giữ nồng độ đường máu từ 8-10 mmol/L), can xi máu, albumin máu, (truyền albumin khi nồng độ albumin < 30 g/L, giữ albumin máu ≥ 35 g/L).
Trường hợp có các yếu tố nguy cơ suy thượng thận cấp, hoặc sốc phụ thuộc catecholamine: có thể cho hydrocorticone liều thấp: Người lớn hydrocortisone 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ; trẻ em 2 mg/kg/liều đầu tiên, sau đó 0,5-1,0 mg/kg mỗi 6 giờ.
Truyền khối hồng cầu khi cần, giữ nồng độ huyết sắc tố ≥ 10 g/dl.

Điều trị hỗ trợ chức năng các cơ quan: Tùy từng tình trạng cụ thể của mỗi người bệnh để có các biện pháp hỗ trợ thích hợp.
1. Hỗ trợ chức năng thận:
  - Đảm bảo huyết động, cân bằng nước và điện giải, thuốc lợi tiểu khi cần thiết
  - Nếu tình trạng suy thận nặng, suy chức năng đa cơ quan và/hoặc có quá tải dịch, chỉ định áp dụng các biện pháp thận thay thế như lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, hoặc thẩm phân phúc mạc tùy điều kiện của cơ sở điều trị.
2. Hỗ trợ chức năng gan: nếu có suy gan
Các biện pháp điều trị khác
Corticosteroids toàn thân Không sử dụng các thuốc corticosteroids toàn thân thường quy cho viêm đường hô hấp trên, trừ khi có những chỉ định khác. Khuyến cáo sử dụng corticosteroid toàn thân (đường tiêm, uống) trong những trường hợp sau:
- Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa, nặng hoặc nguy kịch
- Hội chứng viêm hệ thống ở trẻ em liên quan tới COVID-19
- Những trường hợp covid-19 có bệnh nền cần đang điều trị bằng corticosteroid phải tiếp tục điều trị bệnh nền bằng corticosteroid
- Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa, nặng hoặc nguy kịch:
  - Ưu tiên sử dụng DEXAMETHASONE
  - Thời gian sử dụng: tối thiểu tới 7-10 ngày
  - Cần theo dõi sát glucose máu và các tác dụng bất lợi khác của thuốc trong thời gian sử dụng corticosteroid và có các biện pháp xử lý phù hợp.
  - Dexamethasone:
    - Người lớn: tối thiểu 6 mg, 1 lần/ngày có thể tăng liều lên 10-12mg/ngày tùy theo mức độ nặng trên lâm sàng.
    - Trẻ em: 0.15 mg/kg/lần (tối đa 6 mg), 1 lần/ngày
    - Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống
    - Nếu không có sẵn Dexamethasone, có thể sử dụng các loại steroid thay thế với liều lượng tương đương như sau:
  - Hydrocortisone (dạng tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch; viên)
    - Người lớn: 50 mg/lần, 3 lần/ngày cách 8 giờ, hoặc 100 mg/lần, 2 lần/ngày, cách 12 giờ, tiêm tĩnh mạch
    - Trẻ em: 0.5 mg/kg/lần, 2 lần/ngày cách 12 giờ (tối đa 150 mg/ngày)
    - Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc uống
  - Methylprednisolone:
    - Người lớn: 16 mg/lần, 2 lần/ngày cách 12 giờ
    - Trẻ em: 0.8 mg/kg/lần, 2 lần/ngày cách 12 giờ (tối đa 32 mg/ngày)
    - Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc uống
  - Prednisolone:
    - Người lớn: 40 mg/lần, 1 lần/ngày,
    - Trẻ em: 1 mg/kg/lần (tối đa 40 mg), 1 lần/ngày
    - Đường dùng: uống
- Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em
  - Steroid được chỉ định cùng với IVIG và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác
  - Thuốc sử dụng: methylprednisolone, prednisolone, prednisone
  - Đường dùng: tiêm tĩnh mạch, uống
  - Liều lượng và cách sử dụng:
    - Thể nhẹ-vừa: (không có suy hô hấp, suy tuần hoàn): Methylprednisolone hoặc prednisolone 2 mg/kg/ngày (tối đa 40-60 mg/ngày), chia thành 2-3 lần, cách 8-12h, giảm dần liều và ngừng thuốc trong 2-3 tuần
    - Thể nặng- nguy kịch: (có suy hô hấp, suy tuần hoàn) Liều tấn công: Methylprednisolone 10-30 mg/ngày, từ 1-3 ngày. Sau đó dùng prednisolone liều 2 mg/kg/ngày (tối đa 40-60 mg/ngày).
    - Giảm dần liều và ngừng trong thời gian 2-3 tuần (thể nặng), và 6-8 tuần (với thể nguy kịch).
  - Giảm liều và ngừng thuốc theo diễn biến lâm sàng của từng bệnh nhân
- Những trường hợp COVID-19 có bệnh nền đang điều trị bằng corticosteroid cần tiếp tục điều trị bệnh nền bằng corticosteroid toàn thân Loại corticosteroid, liều lượng, và cách sử dụng duy trì theo tình trạng bệnh nền đã có

———————–

6. Điều trị và dự phòng rối loạn đông máu

Theo dõi, đánh giá lâm sàng và xét nghiệm (PT, APTT, FiB, INR, D-Dimer, …), phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.

Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết.

6.2.1. Đối với trường hợp (F0) không làm được xét nghiệm và người bệnh mức độ vừa, nặng, nguy kịch được chỉ định điều trị dự ph ng rối loạn đông máu ngay như sau: Enoxaparin 1mg/kg/24h hoặc Heparine thông thường 5000 đơn vị tiêm dưới da/12 giờ một lần.

Lưu ý: Những trường hợp F0 có tổn thương phổi trên Xquang hoặc có nhịp thở trên 20 lần/phút, nghe phổi có ral thì sử dụng ngay Enoxaparine liều điều trị 2mg/kg/24h kết hợp Dexamethasone 6mg/ngày và chuyển ngay bệnh bệnh nhân đến cơ sở cấp cứu hoặc hồi sức tích cực.

Không sử dụng thuốc chống đông cho người bệnh mới phẫu thuật trong vòng 24 giờ hoặc tiểu cầu dưới 50 G/l hoặc PT dưới 50%, người bệnh Hemophilia hoặc suy thận có mức lọc cầu thận dưới 30ml/phút.

6.2.2. Đối với trường hợp làm được xét nghiệm

Người lớn: chỉ định và liều lượng Enoxaparin theo bảng sau:

	Nguy cơ thấp huyết khối tĩnh mạch	Nguy cơ trung bình huyết khối tĩnh mạch	Nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch
Tiêu chí	D-Dimer < 1000 ng/ml (hoặc tăng gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường) Fibrinogen < 5 g/l	D-Dimer 1000-2900 ng/ml (hoặc tăng gấp 2-5 lần giới hạn trên giá trị bình thường) Fibrinogen ≥ 5g/l	Có bất cứ yếu tố nguy cơ : – D-Dimer ≥ 3000 ng/ml (hoặc tăng gấp ≥ 6 lần giới hạn trên giá trị bình thường) – Fibrinogen ≥ 8g/l – DIC Score ≥ 4 – Thở máy, ECMO – Có yếu tố nguy cơ cao tắc mạch phổi
Thuốc	BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ hoặc heparin nếu CrCl <30 ml/phút BMI 20-29: Enoxaprin 40 mg TDD mỗi 24 giờ hoặc Heparin nếu CrCl <30 ml/phút BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ hoặc Heparin nếu CrCl <30 ml/phút	BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ hoặc Heparin nếu CrCl < 30ml/phút BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ (0.5mg/kg/12 giờ) hoặc Heparin nếu CrCl <30 ml/phút Nếu có sự gia tăng nhanh d-dimer hoặc tình trạng oxy máu xấu đi cấp tính chuyển sang liều nguy cơ cao	≤ 150 kg: Enoxaparin 1 mg/kg TDD mỗi 12 giờ >150kg hoặc CrCl <30 ml/phút: Heparin chỉnh liều theo APTT
Theo dõi	Không khuyến cáo theo dõi Anti- Xa	Theo dõi Anti-Xa khi dùng enoxaparine	Theo dõi Anti-Xa khi dùng Enoxaprin
		Theo dõi APTT khi dùng Heparin	Theo dõi APTT, AT III khi dùng Heparin

Trẻ em:

Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thấp: (nếu trẻ được đặt tĩnh mạch trung tâm, bệnh nặng nhưng không có tình trạng tăng đông, tăng viêm, D-Dimer < 1500 ng/ml) hoặc < 3 lần giới hạn trên giá trị bình thường)

Enoxaparine tiêm dưới da theo liều lượng:

+ Trẻ < 2 tháng tuổi: 0.75 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ

+ Trẻ ≥ 2 tháng tuổi: 0.5 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ

Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao: (trẻ trong tình trạng nặng, nguy kịch tình trạng tăng đông, tăng viêm, D-Dimer > 1500 ng/ml hoặc > 3 lần giới hạn trên giá trị bình thường, Feritin >500 ng/ml, CRP > 150mg/L, hoặc có tiền sử bị huyết khối)

Enoxaparine tiêm dưới da theo liều lượng:

+ Trẻ < 2 tháng tuổi: 1.5 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ

+ Trẻ ≥ 2 tháng tuổi: 1.0 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ Theo dõi Anti-Xa, đích của Anti-Xa: 0.5-1.0 UI/ml

* Lưu ý:

Luôn đánh giá nguy cơ chảy máu trước và trong quá trình sử dụng liệu pháp chống đông. Đối với bệnh nhân đang chảy máu, giảm tiểu cầu nặng (số lượng tiểu cầu < 25 G/l), hoặc mắc bệnh lý rối loạn đông máu bẩm sinh, có thể sử dụng các biện pháp dự ph ng không dùng thuốc (ví dụ tất áp lực).

Phụ nữ mang thai sử dụng liều Enoxaparin dự phòng trong giai đoạn cấp tính của bệnh (7-14 ngày), dừng trước khi dự kiến sinh 12 tiếng. Trường hợp bệnh nặng, cần hội chẩn các chuyên khoa để cân nhắc sử dụng liều phù hợp. Xem xét kéo dài thêm 10 ngày liều dự phòng Enoxaparin sau giai đoạn cấp tính. – Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống đông dự phòng đường uống (ví dụ warfarin), chuyển sang heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp.

Nếu có chống chỉ định với Heparine và Enoxaparin; sử dụng các biện pháp cơ học.

Theo dõi bệnh nhân COVID-19 nếu có các dấu hiệu nghi ngờ tắc mạch như đột quỵ, tắc mạch sâu, nhồi máu phổi, hội chứng vành cấp. Nếu có các dấu hiệu nghi ngờ, cần áp dụng các biện pháp chẩn đoán và điều trị thích hợp.

Kháng đông COVID theo ĐH Yale

Đọc thêm bài Điều trị chống đông

Xem thêm bài chống đông ở trang web của huyết học

6.3 Lọc máu ngoài cơ thể

Các trường hợp ARDS nặng và/hoặc sốc nhiễm trùng nặng không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các biện pháp điều trị thường. Cân nhắc sử dụng các biện pháp lọc máu liên tục ngoài cơ thể bằng các loại quả lọc có khả năng hấp phụ cytokines.

6.4 Immunoglobuline truyền tĩnh mạch (IVIG)

Tùy từng trường hợp cụ thể, có thể cân nhắc sử dụng IVIG cho những trường hợp bệnh nặng.

Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em: Tổng liều 2 g/kg (tối đa 100g), truyền tĩnh mạch trong 12-24 giờ, hoặc 1 g/kg/ngày x 2 ngày

6.5. Thuốc kháng sinh -Không sử dụng thuốc kháng sinh thường quy cho các trường hợp viêm đường hô hấp trên đơn thuần.

Với các trường hợp viêm phổi, cấy máu và cấy đờm tìm vi khuẩn và cân nhắc sử dụng kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm có tác dụng với các tác nhân vi khuẩn, nấm có thể đồng nhiễm gây viêm phổi, (tùy theo lứa tuổi, dịch tễ, để gợi ý căn nguyên). Điều chỉnh kháng sinh thích hợp theo kháng sinh đồ khi có kết quả phân lập vi khuẩn.
Nếu có tình trạng nhiễm trùng huyết, cần cho kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm, trong v ng một giờ từ khi xác định nhiễm trùng huyết. Điều chỉnh kháng sinh thích hợp khi có kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ.
Các trường hợp nhiễm trùng thứ phát, tùy theo căn nguyên, đặc điểm dịch tễ, kháng kháng sinh để lựa chọn kháng sinh thích hợp.

6.6 Thuốc kháng vi rút: Đã có nhiều thuốc được thử nghiệm nhưng chưa có hiệu quả rõ ràng. Khi được khuyến cáo, Bộ Y tế sẽ cho phép sử dụng.

6.7 Kháng thể đơn dòng: Đang trong quá trình thử nghiệm, nếu có thuốc Tocilizumab hoặc REGEN-COV 2 (Kháng thể đơn dòng kép gồm Casirivimab 600mg và Imdevimab 600 mg) đề nghị báo cáo Hội đồng chuyên môn của Bộ Y tế để xin ý kiến đối với các trường hợp cụ thể.

———————

6.8 Phục hồi chức năng và chăm sóc dinh dưỡng

Cân nhắc điều trị phục hồi chức năng hô hấp sớm, chế độ dinh dưỡng đầy đủ Calo và các vitamin thiết yếu cho các người bệnh.

Đảm bảo cân bằng nước, điện giải

6.9. Phát hiện và xử trí các biểu hiện thần kinh và tâm thần.

Đánh giá và điều trị mê sảng, đặc biệt những bệnh nhân nặng: áp dụng các thang điểm đánh giá sảng, xác định và xử lý nguyên nhân và có các biện pháp điều trị sảng thích hợp.
Đánh giá các dấu hiệu lo âu và trầm cảm; áp dụng các biện pháp hỗ trợ tâm lý xã hội và các can thiệp thích hợp
Phát hiện và xử trí các vấn đề về rối loạn giấc ngủ.
Hỗ trợ sức khỏe tâm thần và hỗ trợ tâm lý xã hội cơ bản cho tất cả những người nghi ngờ hoặc xác nhận mắc COVID-19.

7. Dự phòng biến chứng

Với các trường hợp nặng điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực, cần dự ph ng các biến chứng hay gặp sau:

7.1 Nhiễm trùng tại bệnh viện

7.1.1. Dự phòng viêm phổi thở máy

Áp dụng và tuân thủ gói dự phòng viêm phổi liên quan tới thở máy:

Nên đặt ống NKQ đường miệng.
Đặt người bệnh nằm tư thế đầu cao 30-45 độ.
Vệ sinh răng miệng.
Sử dụng hệ thống hút kín, định kỳ làm thoát nước đọng trong dây máy thở.
Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi bệnh nhân; chỉ thay dây máy thở khi bẩn hoặc hư hỏng trong khi người bệnh đang thở máy.
Thay bình làm ấm/ẩm khi bị hỏng, bẩn, hoặc sau mỗi 5-7 ngày.

7.1.2. Dự phòng nhiễm trùng máu liên quan tới đường truyền trung tâm.

Sử dụng bảng kiểm để theo dõi áp dụng các gói dự phòng khi đặt đường truyền và chăm sóc đường truyền trung tâm. Rút đường truyền trung tâm khi không cần thiết.

7.2 Loét do tỳ đè: Xoay trở người bệnh thường xuyên

7.3 Viêm loét dạ dày do stress và xuất huyết tiêu hóa

Cho ăn qua đường tiêu hóa sớm (trong v ng 24-48 giờ sau nhập viện)- Dùng thuốc kháng H₂ hoặc ức chế bơm proton cho những người bệnh có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa như thở máy ≥ 48 giờ, rối loạn đông máu, điều trị thay thế thận, có bệnh gan, nhiều bệnh nền kèm theo, và suy chức năng đa cơ quan.

7.4. Yếu cơ liên quan tới điều trị hồi sức

Khi có thể, tích cực cho vận động sớm trong quá trình điều trị.

8. Một số quần thể đặc biệt

8.1 Phụ nữ mang thai

Khi nghi ngờ hoặc khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 cần được điều trị theo các biện pháp như trên, tuy nhiên cần chú ý tới những thay đổi sinh lý khi mang thai.

8.2 Người cao tuổi

Người cao tuổi với các bệnh lý nền kèm theo tăng nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong. Chăm sóc và điều trị cần phối hợp các chuyên khoa, cần chú ý tới những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi, cũng như tương tác thuốc trong quá trình điều trị.

Đọc thêm:

Sự kết hợp điều trị COVID-19 và mối liên quan với tỷ lệ tử vong trong một hệ thống chăm sóc sức khỏe đa điểm lớn (link 2)

IX. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

1. Người bệnh được xuất viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau

Tiêu chuẩn xuất viện căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm cụ thể như sau:

1.1. Xuất viện vào ngày thứ 10 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARSCoV-2 khi đạt các tiểu chuẩn sau:

Không có triệu chứng lâm sàng trong v ng 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.
Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá 24h.

1.2. Xuất viện vào ngày thứ 14 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARSCoV-2 khi đạt các tiểu chuẩn sau:

Có triệu chứng lâm sàng trong 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.
Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá 24h.

1.3. Xuất viện sau ngày thứ 14 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARSCoV-2 (ngày ra viện được xác định là sau 3 ngày kể từ ngày không c n triệu chứng lâm sàng + đảm bảo tiêu chuẩn về kết quả xét nghiệm).

Có triệu chứng lâm sàng sau 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.

Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá 24h.

2. Theo dõi sau xuất viện

Người bệnh cần tiếp tục được cách ly phù hợp tại nhà dưới sự giám sát của Y tế cơ sở và CDC địa phương thêm 14 ngày và theo dõi thân nhiệt tại nhà 2 lần/ngày, nếu thân nhiệt cao hơn 38^oC ở hai lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng bất thường nào thì cần đến ngay cơ sở y tế để thăm khám và xử trí kịp thời.

Bàn giao, vận chuyển người bệnh sau khi xuất viện: Thực hiện theo Công văn số 425/CV-BCĐ ngày 19/01/2021 của Ban chỉ đạo Quốc gia ph ng chống dịch COVID-19 và các văn bản thay thế khác (nếu có).

Cách tính FiO2: